2016年11月27日 星期日

滿手好牌,妳要怎麼打

周日上午去醫院查房,就看見護理站外坐著四個人,不發一語,面面相覷。其中一個我認得,是我昨天下午接生的第二胎產婦,我心裡揪了一下,暗想:該面對的還是得面對……

果不其然,產婦的媽媽接著走到我面前,對我說:醫師,你知不知道有什麼人可以認養這個小孩,要疼愛這個孩子的,我們真的沒有能力再養一個孩子了……(語帶哽咽)

我悠悠的嘆了一口氣說:我們明早幫妳們找醫院裡的社工來幫忙!

其實我認識這個產婦至少六,七年了,清麗亮眼的外型容易讓人很難不注意她(就是路上那種回頭率很高的女性……),第一胎她生產時因為我人不在岡山,所以沒幫她接生,還被病人唸了好久。第二胎懷孕產檢時,我就很高興的跟她說,這一次我一定會想辦法親自幫妳接生! 奇怪的是這一次,產婦的"出席率"不高(到生產前也只做了五次產檢),建議的自費檢查也都拒絕,也從沒看到她的先生陪她來產檢……足月(懷孕滿37周)前後時,我忍不住問她:怎麼這次都沒看到妳先生陪伴妳來產檢?她黯然的說:我先生已經過世了,這個小孩是我男朋友的,我現在跟我家人住一起,他們都還不知道我懷孕……我大吃一驚,這才仔細打量產婦:每次來都穿黑色的罩袍,穿著高跟鞋,四肢纖細,怪不得連每天相處的家人都被矇混過去。她接著說:我弟弟家裡有些狀況,加起來,我媽媽已經要幫我們姐弟帶三個小孩了,我不敢跟她說我懷孕的事,我打算最近去租一個小套房,生完小孩自己先養一下再說……

聽到這裡我已忍不住怒氣,妳都快30歲的人了,胎兒已經足月,隨時可能臨盆,怎麼會這樣處理事情,妳的男朋友呢?怎麼都不出來幫忙,她聽到我大聲說話,馬上紅了眼眶說:醫師,你怎麼這麼兇?!我接著說:我真的覺得妳得好好處理事情,醫療的事情我會盡量幫忙,醫療以外的事情只能請妳好好認真處理……

然後畫面就直接接到今天早上的場景(直接跳過昨天下午產房的搏鬥……

待在相對偏僻的公立醫院近十年,逐漸體會到原來公立醫院的存在是真的要負起一些社會責任的,像這樣家庭有些狀況,經濟條件不太穩定的產婦,如果我們不幫她們,情況可能更糟!我能做的,也只是待在崗位上做好醫療相關工作。但是看多了外型亮麗的女性隨著生產次數增加,婚姻出狀況後,逐漸往社會的底層流動,真的要奉勸大家謹慎交友,克制欲望,做好安全措施,否則在人生這場牌局裡,就算滿手好牌,也是會打輸的!





2016年9月5日 星期一

一舉數得的手術: 自然孔手術套餐

一個年約30幾歲的媽媽,兩胎都是我接生的(自然生產),出現在我的診間

她說: 鍾醫師生完寶寶後半年我照著你的建議去做凱格爾運動,漏尿都沒有改善。

我說:如果都沒有改善,你有考慮手術嗎?

她說:我今天就是來找你約時間的,那....既然要上麻藥,我可以順便做輸卵管結紮手術嗎?然後....可以順便再幫我的陰道"整型"一下嗎?

最後,我用50分鐘幫病人完成了:自然孔手術套餐陰道單切口無張力吊帶手術+陰道結紮手術+陰道後壁修補術(就是俗稱的陰道整形手術)值得一提的是,我的陰道結紮手術方法是做輸卵管繖的切除,輸卵管繖部在去年已經被證實是卵巢癌的原發部位之一,相信這個方式對預防卵巢癌的發生應該有一定的效果!
http://hlm.tzuchi.com.tw/index.php?option=com_content&view=article&id=3534:2015-11-22-23-44-30&catid=209:2011-07-12-01-21-41&Itemid=1113&lang=zh

希望術後能順利改善病人的漏尿情形,也希望在手術之後,病人能更享受沒有後顧之憂的夫妻生活!




2016年8月27日 星期六

原來麥當勞廣告演的是真的?


幾個月前台灣麥當勞最近拍了支廣告,內容是一位彪形大漢的太太即將生產,因為陣痛躺在病床上顯得很不舒服。這位著急的彪形大漢一邊拿出手機錄影,一邊對醫師叫囂,「叫院長來啦!」、「是不會打催生喔!」。廣告末了,彪形大漢摟著醫師肩膀說自己是新手爸爸,然後送上一杯咖啡表示歉意。後來這個廣告在各方的壓力下下架,廣告已經下架,現實卻是類似的情況仍然不斷的在產房中上演!

待室裡的言語暴力

以前還在數字醫院當住院醫師時,被在待產室裡的產婦家屬失控大吼:主治醫師呢?我太太快生了,為什麼都還沒看到主治醫師?!要不然就是:我太太她很痛欸,怎麼都還不生,這樣有沒有問題(其實是在說你們到底會不會……),要不要叫主治醫師來看一下。

九年前來到岡院,沒有醫學中心的人海戰術,只剩下小弟帶著產房小姐孤軍奮戰。取而代之的是:鍾醫師,病人家屬說你怎麼都沒待在產婦旁邊,他們有問題要問你?要不然就是:半夜接到電話知道產婦入院待產,知道產婦暫時不會生,一早去查房時,就被幾個刺龍刺鳳的彪形大漢圍住,指責我為什麼這麼晚才來看產婦……然後在產婦平安生產之前,所有人都帶著一顆"忐忑不安"的心在上班,真的有需要這樣嗎?

前幾天晚上快11點,到產房接生一個第一胎,我們護理長跟我提到在待產過程中,產婦的家屬不斷從台北打電話過來要找我,主要是質疑我對產婦的處置,她人沒在現場,沒看到產婦,為了展現她的關心,努力想對我們這些"鄉下小醫院"的醫療人員,下指導棋……當然最後母子均安,就沒有後續了,這都是成敗論英雄。

常年以來,產科醫療糾紛的影像在媒體推波助瀾下不斷放送,大家都知道"生產"是件風險很高的事,但由於人力缺乏,醫療給付的限制,除了少數高單價私人婦產科,大概沒辦法做到婦產科主治醫師"隨侍在側"。不過,沒有"隨侍在側主治醫師"的醫院,生產的風險也沒有明顯不一樣……產科醫師當久了,我知道家屬不是專業人士,同時要面對未知,情緒壓力是必須找一個出口,但是當你宣泄情緒時,請記得醫護人員是跟你同一國的,我們很努力的保護,照顧你的家人……

謹以此文,獻給還在待產室辛苦工作的醫護同仁,希望我們能早日擺脫言語暴力,持續奉獻我們的熱情在生產這個神聖任務!


2016年8月22日 星期一

保留一線生機,談輸卵管外孕的治療

一早門診,上星期消失的疑似子宮外孕病人又出現了,表情看來有些辛苦,小鎮醫院待久了,像這種診斷出來子宮外孕跑到大醫院開刀的例子屢見不鮮,我問她:你應該開完刀了吧,是不是來開診斷書?

她回答我說:我先到附近的診所做了子宮內膜搔刮術,隔了兩天他們告訴我確定子宮腔裏沒有懷孕的胚胎,然後我又到某醫學中心希望打MTX(一種化療用藥,可以用來讓子宮外孕的胚胎萎縮),他們說可以施打,可是剛好碰上周末,沒有配這種藥,最後還是決定來岡院治療....

我照了超音波,經過一星期,上個星期"疑似"輸卵管外孕的位置已經變得更大,更確定,我跟他們說:你這個MTX已經打不下來了(病灶處超過3.5cm),同時已經有點內出血的現象,是MTX內科療法的禁忌症(真不知道上周末的醫學中心教授怎麼會判斷可以以MTX治療,不過小弟是事後諸葛,也許病情就在兩天內急遽的變化...)

我跟病人解釋,你的情況可以腹腔鏡進行子宮外孕手術,但是能不能保留輸卵管,要依開進去的情況來處理,病人接受建議,決定接受腹腔鏡手術治療。然而,在等待送進開刀房的一點點空檔,她突然叫肚子變得很痛,站都站不起來,我心裡有數,子宮外孕不是快破了就是已經破了,得趕快進行手術,ASAP

腹腔鏡開進去,果然已經內出血超過200ml,輸卵管外孕的病灶約5cm,都比術前評估的更加嚴重。照書上建議,病灶處的輸卵管是不建議保留的,我切除了病灶處的輸卵管,同時也檢查左側輸卵管,還好,是通暢的!

術後拿著標本向家屬解釋,說:再拖一下,她就有可能休克了!

輸卵管外孕的保留性或根除性的手術

95%的子宮外孕發生在輸卵管,當病人想保留未來的生育能力時,可以進行輸卵管切開術。手術的方式是:把輸卵管外孕的病灶處切一個約1.5公分的縱向開口,把埋藏在輸卵管的子宮外孕,抓沖吸乾淨,再來就是止血,可以用上止血膠(Floseal)來幫忙,儘量減少用電燒對輸卵管的傷害。但是保留輸卵管的子宮外孕手術後應抽血追蹤β-hCG,如果術後第一天 比起術前β-hCG下降的幅度小於50﹪,那子宮外孕有可能還持續存在;反之如果下降的幅度超過50﹪,那有85﹪的機會子宮外孕治療已經成功。術前也必須解釋保留輸卵管的子宮外孕手術是有可能失敗的,那就是傳說中的持續存在的子宮外孕,有時也必須再施打MTX治療。

至於根除性的手術指的是輸卵管切除術,即把發生子宮外孕的輸卵管(當然連同在內的子宮外孕)斬草除根。對於沒有生育意願的人這是標準的手術方法。此外有某些情況即便病人希望也無法保留輸卵管,如:出血不止、嚴重毀損的輸卵管、很大的輸卵管外孕(5公分以上)、同一輸卵管的第二次外孕,以上的情況還是直接進行輸卵管切除術比較妥當。但,保留輸卵管有比較好嗎?看看下面數字:保留輸卵管:再度子宮內懷孕率53.0﹪再度子宮外孕率14.8﹪;輸卵管切除術:再度子宮內懷孕率49.3﹪再度子宮外孕率9.9﹪。所保留下來的輸卵管,看來也不太健康!?

子宮外孕的一定要開刀嗎?


對於情況穩定的病人(意指子宮外孕還沒破掉,且血壓心跳正常)也可以透過腹腔鏡或超音波把化學治療藥物MTX直接打到子宮外孕組織中。當然這個藥也可以直接打在病人身上。 失敗率約5-10%。不是每個人都適用,一般只有輸卵管外孕病灶小於3.5公分,β-hCG的檢驗值小於2000 mIU/ml,子宮外孕的胚胎沒有心跳,才會考慮這種侵襲性較少的非手術療法,同時注射治療後必須追蹤一段時間,直到確定子宮外孕組織完全萎縮吸收掉為止。

保留一線生機:盡早診斷,盡快治療

子宮外孕的治療是越早越好,前提是盡早診斷(我一直覺得子宮外孕的診斷陷阱很多...)以這個病人為例,如果一周前,就可能以MTX藥物注射治療,但經過hospital shopping,拖到輸卵管外孕超過5cm,腹腔出血,醫師能幫病人做的治療選擇就少多了!

所以面對輸卵管外孕,盡早診斷,盡快治療是保留一線生機的唯一方式


2016年8月7日 星期日

惱人的腹壁小結節--談腹壁子宮內膜異位症

一位年約四十歲的婦女走進鎮間,她告訴我肚子上有摸到一個硬硬的結節,稍有壓痛,但是每次月經來都會變得更大更痛!我回答她說:我還沒看,但我猜應該是腹壁的子宮內膜異位症!你之前有接受過剖腹生產手術嗎?

她說:醫師你怎麼知道?我大約五年前接受過一次剖腹產手術,事實上我在一年多前已經因為腹壁的子宮內膜異位瘤開過刀,當時是找一般外科醫師處理,那個醫師說:如果這個疾病還復發,就去找婦產科醫師處理。

理學檢查發現由於病人的皮下脂肪很厚(病人的BMI:38),要壓到很深才能有摸到一個約2x2CM的腫塊,超音波顯示一個低迴音的病灶。不太尋常的是這個腹壁的子宮內膜異位症並不在常見的剖腹產傷口附近,而是在肚臍和胸骨劍突下緣連線的中點,約距肚臍9公分。我同時幫病人檢查了骨盆腔的超音波,發現病人同時有嚴重的子宮肌腺瘤(子宮內膜異位症的一種),我問她說:你月經來沒有經血量多,經痛的症狀嗎? 病人說:有啊!腹壁的結節會痛,月經來也會痛!抽血檢查也顯示了貧血及腫瘤指數(CA125)升高!

與病人討論後決定採取完整的治療計畫包括:腹壁子宮內膜異位瘤切除及子宮全切除術!術後並計畫施打促性腺激素釋放類似劑(GnRHa)來預防子宮內膜異位症的復發!

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症,是指子宮內膜組織出現在子宮腔以外的組織或器官,隨著每次月經週期變化,因無法如月經般排出體外,會使病灶局部產生發炎反應,沾黏和組織破壞!常見發生的部位有卵巢子宮內膜異位症(俗稱的巧克力囊腫)及子宮肌腺瘤!腹壁子宮內膜異位症是一種相對少見疾病,發生率約在0.003-1.08%之間,多發生在過去曾接受過剖腹產或婦科手術患者,在腹壁傷口附近或疤痕部位,觸摸腹壁有壓痛的結節,月經來臨時會腫大和更痛。診斷靠詳細的病史和超音波檢查,同時也要注意病人是否合併子宮肌腺症或卵巢的巧克力囊腫。偶有癌化病例,需電腦斷層和磁振造影幫助診斷。診斷主要靠將病灶完全切除或再給予促性腺激素釋放類似劑(GnRHa)治療.


你不是老了,只是找錯人了--淺談尿失禁手術治療

有一位年近60歲左右的患者到我門診要來做子宮頸抹片,我問她:有什麼特殊病史?她說:生過3胎,子宮已經因為子宮肌瘤做過子宮全切除

上了內診台:我發覺她合併明顯的膀胱脫垂,外陰部也紅腫濕濕的(疑似尿布疹),呈現一種長期慢性發炎的情況,加上抓痕,有些部位已潰爛,真叫人不忍心。

我問她:你咳嗽,跑步,打噴嚏,提重物會漏尿嗎?

她驚訝的回答:鍾醫師你怎麼知道? 我回說:你都沒有因為這個問題看過其他醫師嗎?

她說:有啊,我在網路人家說做什麼凱格爾運動有效,我做了一陣子,感覺效果不好。後來我有去看某科資深醫師,他開藥給我吃,吃的時候有一點效,沒吃就沒效,後來我回診問那個醫師怎麼辦?他告訴我:你老了,老了就這樣,你要慢慢適應這個情況,少喝水,出門帶條備用褲子或尿失禁的專用護墊...我不敢作激烈的運動,也不敢爬山,因為那也會漏尿,長期漏尿頻尿也讓我睡不好,醫師,老了一定會這樣嗎?....病人披頭散髮,苦著臉說!


我安排病人檢查,患者確診應力性尿失禁。接受膀胱脫垂修補以及陰道單切口尿道中段吊帶手術住院一天後出院,一個月後病人回診:醫師,我真的好了很多!尿失禁大幅改善,她也重拾跑步、爬山等運動樂趣。

我看著換了髮型神采奕奕的病人,從沒想過改變髮型可以讓人年輕十歲都不只....我想,變年輕的原因應該不完全是髮型吧!

尿失禁的治療

我們不能輕忽尿失禁所帶來的危機,以免帶來身心靈各方面的困擾。輕度的應力性尿失禁,用凱格爾運動訓練骨盆底肌肉,並沒有錯,但有些患者無法持之以恆,或應力性尿失禁症狀嚴重,凱格爾運動的效果可能不明顯。有些患者因工作性質,需搬重物而腹部用力,或是喜好運動需要跑、跳,這些患者接受手術治療,效果會比較好。

尿失禁要不要開刀,沒有一定答案。要看尿失禁種類、原因、身體狀況以及生活型態來決定。有尿失禁問題應及早就診,醫師會找出適合的方法妥善治療。

2016年7月30日 星期六

單一切口腹腔鏡輔助微創肌瘤切除術

沒有性經驗的30歲女病患,多發性子宮肌瘤,最大肌瘤直徑9公分,請問單兵如何處理?

自然孔手術?……欸,第一次還是留給心愛的人吧!

達文西手術?小鎮沒有,開機費15萬起跳,也不是許多人負擔的起…

傳統剖腹肌瘤切除手術?大部分的傷口都在8-10公分左右 ,很痛啊……

3~4孔腹腔鏡肌瘤切除術?要多花點時間,老實說,8公分以上的子宮肌瘤,已經不太適合傳統腹腔鏡手術了……

思慮良久,決定把之前6公分微創傷口一舉縮小到3公分的單一切口腹腔鏡傷口,以腹腔鏡定位,剝離,傳統微創手術方法縫合,手術時間約2小時,出血量100毫升。

術中可以直接以手指頭探觸找尋潛在的小肌瘤同時做切除,有機會降低子宮肌瘤的復發率

隔天病人就下床了!術後一針止痛藥也沒用……


2016年7月25日 星期一

自然孔手術(陰道手術)在超大卵巢囊腫的應用

    一個年紀50歲左右的病人由診所轉來,她說:肚子很脹,不舒服已經一陣子了……

    超音波一照:一個直徑15公分的卵巢瘤,旁邊的子宮還有幾顆小的子宮肌瘤

    妳有沒有開過刀,有生育過嗎?我問

    我從來沒生育過,之前曾因為嚴重的骨盆腔炎做過兩側輸卵管切除

    醫師,除了卵巢瘤外,我已經50歲了,也不打算再生育,我怕子宮肌瘤會有惡性的變化,我可以"順便"也把子宮拿掉嗎?(真的很順便……)

    這應該會沾黏吧?不過超音波影像中,卵巢沒有乳狀突起的實質部份,腫瘤指數(CA125)正常,沒有腹水,應該不是惡性,我心裡暗自囑咐……不過內診完,心裡已經有了計畫

    跟病人討論後決定採用自然孔(完全經陰道手術)手術的方法開進去,沒有傳統腹腔鏡手術打洞的風險(傷及腸子及大血管) ,也可以"純手工"處理沾黏,當然堅持自然孔手術的理由不光是保有病人的完美肚皮外觀,更因為這是術後恢復最快的方法,

    術中果然遇到了沾黏,在引流完卵巢瘤的內部的500毫升液體後之後,子宮連同右側卵巢瘤完整的切除。

    手術結束後,我對助手說:這次的自然孔手術,光拿子宮還算容易,光切除卵巢瘤也不太難,可是兩件事加在一起,就不算太容易,真的是"自討苦吃"

    "自討苦吃"這不是我從前老師掛在嘴邊的口頭禪嗎?怎麼現在我三不五時也來喊上一聲……








2016年7月10日 星期日

100元的用途

前幾天,有一個懷孕約35周的產婦進到診間,要求做例行產檢。

我看了一下產婦,生面孔……再翻了一下媽媽手冊:才做了三次產檢(正常應該做到第六或七次產檢)
我問產婦:怎麼都沒有接受例行產檢?
產婦回答:因為我的月經周期不規則,工作又不穩定,所以"沒有時間產檢"……

花了一些時間照了超音波,因為接近足月(37周),胎兒的空間變得狹窄,檢查其實沒有想像中容易,檢查完畢,照往例又聽到這句:醫師,請問一切都正常嗎?

唉.....雖然不是第一次遇到這種場面,心裡還是默默嘆了一口氣"又來了!"
我回答: 體重發育是跟得上周數進度,細部構造能看得已經幫你看了,這個週數空間有限,能看清楚的東西不多,其他的,只能等生下來再說...
產婦說"喔!"顯然不以為然,不過也沒有多說什麼!
其實沒說出口的也許是: 最好生下來一切正常,否則醫師你就走著瞧!

國民健康署的產檢建議時程


依照國民健康署的孕婦產前檢查的建議,產前檢查總共補助十次,每一次的掛號費無論你到哪裡看診(無論是醫學中心或是六星級的婦產科專科醫院),一律100元(這個價錢在都會區可能連一個便當都買不到)。這些補助不敢說已完全足夠,是經濟艙的服務內容,不敢保證絕對安全,但還是至少有機會安全到達目的地!

相信很多認真聰明的準媽媽們已經知道產檢不能只靠經濟艙的服務,有能力負擔的話,商務艙,頭等艙的服務也會認真思考要不要購買(這些高價服務太繁瑣,不在本文討論內),畢竟現代人生的少,優生的觀念深植於心,大部分的人還是會慎重考慮!

產婦可以做到的事


在小鎮行醫多年,覺得許多人不夠關心自己的身體狀況,往往知道懷孕已經週數很大了,做個兩三次產檢就生下小孩,其實這樣的情況常常對大人及胎兒都有無法預期的風險,要知道,《優生保健法》規定人工流產應於妊娠24周內施行,當然屬醫療行為不在此限...但以現在醫療科技來說,早產28周以上存活率都很高了!問一句殘忍點:如果在懷孕30周左右才發現異常,到底要不要放棄寶寶?所以根據媽媽手冊的建議:高層次超音波檢查一般建議在20-24周進行(自費項目)

努力擠出一點時間,花個100元,享受一下政府的"德政"(當然對婦產科醫護人員不算是....),關心一下肚子裡的寶寶,應該是媽媽輕易可以做到的事!

如果媽媽都不關心自己和寶寶,誰又有義務和責任呢?


2016年6月16日 星期四

沒有傷口的骨盆重建手術

一個年約五十餘歲的婦女來到我的診間,無精打采的...

我說:請問你哪裡不舒服?

她說:鍾醫師,麻煩你幫我看一下好嗎?我好像有骨盆脫垂的問題

內診一看:子宮頸已經快掉出陰道口了,已達三度的子宮脫垂

我說:你這個情況需要手術喔!你有這樣的情況多久了?

病人回答:好幾年了,這個情況這幾個月變得越來越嚴重,頻尿,下墜感,排便不順,我曾經到中醫求診,吃了三個月中藥沒效 ,經朋友介紹來找你的.....

由於病人同時合併子宮肌瘤,已不打算生育,討論後,決定採取自然孔道微創子宮全切除手術及兩側的子宮薦韌帶懸吊手術不需要使用人工網膜,身上沒有任何傷口,唯一的傷口藏在陰道深處
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我在西北大學進修學到的手術Uterosacral ligament suspension(USLS,子宮薦韌帶懸吊手術),用六條線把陰道的斷端吊在子宮薦韌帶上,幫助陰道維持正常的深度及正確的軸向(不會像之前舊式的方法SSF,手術完後陰道偏向一邊,努力維持有品質的性生活……),不需要用到人工網膜(由於2011年美國FDA的警訊,美國大的醫學中心幾乎不用陰道人工網膜來處理骨盆鬆弛的問題),肚皮也沒有傷口(堅持自然孔道……),花費低,手術時間短,可以說是處理骨盆鬆弛問題的第一線手術……
























手術完兩周後,病人換了髮型,神清氣爽地出現出現在我的診間,她說:鍾醫師,開完刀後,我的睡眠品質改善了許多(之前一直為頻尿困擾....),也不太疼痛,手術比我想像的還要輕鬆!

有誰不愛這樣的工作!!!

門診掛號



2016年6月11日 星期六

肚子裡的寶石



    幾星期前,一位年約60幾的婦人,走進我診間,我問她,哪裡不舒服?

    她說:腳很麻,腰酸背痛!

    我回答:我這裡是婦產科門診,妳確定是找我?這個問題應該要找骨科吧!

    她說:我已經看過骨科門診了,骨科醫師說:這個應該是婦產科問題……

    我沒再回話,把片子調出來看,哇,一顆扎實,鈣化的大肌瘤(約直徑7,8公分)很容易就在片子上發現,接著安排內診,硬梆梆的手感,幸好沒有明顯骨盆沾黏的跡象……

    幾天後,幫病人安排腹腔鏡手術,考慮到病人的恢復及腹腔鏡打洞(套管)的風險(病人BMI:36…),抱著僥倖的心態(咦?),決定完全由自然孔道微創手術處理……

    手術過程上半場十分順利,但下半場由於鈣化的肌瘤十分堅硬,沒有彈性,骨盆空間十分狹小,幾乎沒有手術器械容身的空間,不得已,"先把肌瘤切一點下來吧,這樣才有空間"

    鋒利的手術刀碰到鈣化的子宮肌瘤完全無用武之地……什麼……

    折騰了一下,手術毫無進展,難道真的要開傳統剖腹傷口進去……不……甘……心……

    骨科器械上場


    此時,聰明伶俐,年輕美麗開刀房護理師提出了建議:要不要用骨科的鉗子試試看……

    病人由骨科轉來,還真的需要用骨科器械對付……我一塊,一塊的把鈣化的子宮肌瘤用鉗子咬下來(不好咬……因為肌瘤會滑動),慢慢的骨盆腔有空間了,終究順利結束了這場:"挖礦之旅"

    停經後子宮肌瘤要追蹤


    這個病人停經了將近二十年,她以為停經後就不須煩惱婦科問題,殊不知,停經後的子宮肌瘤約有三成有機會會默默長大!她一直等到鈣化的子宮肌瘤出現壓迫症狀才找醫師,幸運地沒有付出更多的代價,找個時間,關懷一下自己或親人吧!

    話說健保局,寶寶多用到了骨科器械,可以多申請骨科給付嗎??






2016年6月3日 星期五

致敬

一星期前,一個媽媽帶著智能不足的30餘歲女兒來到我的診間

她說:女兒自從初經開始,都沒辦法處理月經的事情已經十幾年了,這幾個月經期來的時候,同時合併經痛,經血量多……

超音波一照:輕微的子宮肌腺症,藥物治療應該可以控制……

病人媽媽說:我年紀大了,她這輩子應該不會結婚生子吧…可以把她子宮拿掉嗎?

我:……欸,應該可以,她應該沒有性經驗吧?

病人媽媽:沒有

我: 用腹腔鏡手術恢復最快,不過如果手術可能需要破壞處女膜,沒有關係嗎?

病人媽媽: 醫生我們全部都讓你處理就是了……(這句話對外科醫師來說真的是天籟啊…)

我想了想,雖然病人沒有性經驗,不過子宮不大,在沒有破壞處女膜的情況下,子宮切除應該可以完全由自然孔鏡(徑)完成……

成果: 費時一個小時又五分鐘完成,mucosa to mucosa……


自然孔徑手術,一個小鎮醫師向單孔達文西手術致敬的概念……努力消滅城鄉差距的概念....

拿下來的子宮


2016年5月20日 星期五

凡走過必留下痕跡??

這幾年隨著內視鏡手術的興起,子宮全切除手術由傳統刀轉到腹腔鏡手術已經是不可擋的趨勢
這五年來又多了達文西內視鏡手術,甚至開始了單孔達文西腹腔鏡手術
子宮切除的手術多了許多選擇

身為一個社區醫院的小鎮醫師
面對有子宮切除需求病人的詢問,多半強調自己也都做內視鏡子宮切除手術,這樣也可以滿足大多數的病人

直到...

去年到美國西北大學進修看到一位哥倫比亞醫學院的教授特別來講授經陰道子宮切除的新手術方式,才複習一下文獻

http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Gynecologic-Practice/Choosing-the-Route-of-Hysterectomy-for-Benign-Disease

重點摘錄如下:


證據顯示,在一般情況下,經陰道子宮切除和其他子宮切除的手術比較有更好的結果,更少的併發症。腹部子宮切除術(ATH),腹腔鏡子宮切除術(LAVH)和經陰道子宮切除(VTH)的34項隨機試驗,包括4495例患者,Cochrane綜述的結論是,經陰道子宮切除具有這三種手術的最好的結果。審查還發現,當經陰道子宮切除無法施行時,腹腔鏡子宮切除術具有優勢(second choice),然而,腹腔鏡手術還具有更長的恢復時間和泌尿道損傷率較高

結論摘錄

以下是ACOG(美國婦產科醫學會)的結論:
當經陰道子宮切除是可行時,証據充分證明手術的優勢和較低的併發症發生率(就是第一選擇啦!)

懷疑與事實

我發覺雖然美國達文西內視鏡手術已經算是主流手術之一,他們並不輕易放棄學習經陰道子宮全切除手術,主要原因就是這種古老的術式,手術時間短,恢復時間快,也是所有子宮切除手術方式裡最安全的

然而隨著內視鏡手術的普及,許多婦產科醫師因操作的機會太少反而對這種手術方式有許多誤解:

  1. 容易感染,陰道是很髒的...
  2. 因為看不到需要用手感覺,所以這種手術很危險(因為現在大家已經習慣看內視鏡手術做事了,看不到就不敢動了...)
  3. 因為陰道術後有傷口,所以術後容易性交疼痛
眾口鑠金 ,身為一個沒有學術地位的軍醫院小鎮醫師,雖然經過前人張宇前院長,歐陽九如副院長的長期耕耘之下,我們醫院也默默累積了上千例的經陰道子宮全切除的經驗,根據長期觀察,追蹤的臨床經驗,我們必須指出,上面三點推論全不是事實!

動機


兩星期前去參加台灣婦女泌尿的年會,看到中國醫藥大學林武周教授講課,說明現在的腹腔鏡手術趨勢可能又將從單孔手術轉到自然孔徑手術(陰道內視鏡),因為美觀無疤痕,術後恢復真的快!

我立即連絡醫材商,請他們幫忙找尋合適的器材,雖然網路上找不到相關的影片,也聽說現在會做的醫師不算多,還在摸索階段,手術也可能需要花上較多時間--

憑藉著豐富的陰道手術經驗,我在心中擬定的許多腹案,第一次手術花了一個小時又十分鐘就完成了,簡單的說,這是個倒著做腹腔鏡輔助經陰道子宮全切除(LAVH)的概念,手術者應該要具有一些陰道手術的基礎(否則連器材都放不進體內),也要有一些單孔腹腔鏡的基礎(要習慣在狹小的空間做事),這次手術時間短是因為病人的子宮不算大,相信以後若遇到更大的子宮,還有很多問題要克服,這的確是有門檻的手術方式,不過寶寶不怕.....

其實治療病人的方式越多,是病人的福氣,習慣從自然孔徑手術(陰道)的醫師,並不否認內視鏡手術,達文西內視鏡手術的重要,這中間沒有衝突! 只是真心覺得有些疾病真的可以用讓病人恢復快而且安全的方法處理,更讓愛美的女性保有完美的肚皮,希望大家一起來努力!

你還相信沒有根據的說法嗎?凡走過必留下痕跡??



2016年5月10日 星期二

把脈能知天下事

多囊性卵巢症候群


多囊性卵巢症候群的診斷主是根據2003年歐洲與美國的專家在荷蘭鹿特丹所訂的診斷標準。主要有三項: (一) 慢性不排卵 (Chronic anovulation); (二) 臨床上或生化血液檢查呈現雄性素過多 (Clinical or biochemical sign of Hyperandrogenism);(三) 超音波下呈現多囊性卵巢(Polycystic ovaries)。 只要符合三項中的兩項並排除其他像「庫辛氏症候群」(Cushing’s syndrome),「卵巢或腎上腺腫瘤」等可能引起雄性素過多症的可能性,就可以診斷為多囊性卵巢症候群。

不知道以上的診斷標準怎麼沒有提到"脈象(把脈)"的變化……


今天上午門診,來了一個因經期不規則,不孕問題來求診的病患,她說她給中醫把脈,說她有"多囊性卵巢"的問題,雖然診斷出來了,吃中藥仍無法改善,所以到我的門診就醫,我照了超音波,問了病史,的確非常像是多囊性卵巢症候群,但是我也誠實告訴病人,這個診斷有可能只是矇對了,因為這個疾病的盛行率高(約5~10%),任何一個經期不規則的生育年齡女性,猜這個診斷,命中率極高啊(記得要加上把脈的動作,那樣看來比較專業……

她接著告訴我,那位中醫師也有把她先生的脈,說:精蟲數太低了……這哪招啊,當初醫學中心的老師們怎麼不教我!

記得幾年前,我剛到岡院時,有位年輕女性因月經不規則出血在某中醫調經一個多月,但因陰道持續出血及隱約腹痛至門診求診,超音波一照:子宮外孕併腹腔內出血,後來經內視鏡手術撿回一命!其實那只要驗個尿液懷孕檢查,照個超音波,就會比較接近答案了!

這真的不是戰文


醫學院畢業後,我曾經到中國醫藥大學上過針灸學分班,我也非常佩服針灸能夠迅速解決某些疾病……

但醫學領域是如此浩瀚廣大,我們必須對生命謙卑……所謂

聞道有先後,術業有專攻
知之為知之,不知別亂說
把脈能知天下事?


2016年5月7日 星期六

寶寶



    根據健保局手術支付標準通則:


    (一)經同一刀口施行之多項手術,第一項手術(支付點數較高者)按其所定點數申報,第二項手術(支付點數次高者)按其所定點數之一半計算;其餘不計。其餘附帶施行之手術則不另計算。
     (二)經不同刀口施行同類手術或兩側性手術,其第一項或一側手術依其所定支付點數計算;第二項或另側手術,依其所定支付點數之一半計算;第三項手術依其所定支付點數之五分之一計算,其餘不計。
     (三)經不同刀口施行多項不同類手術時,第一項及第二項均依其所定支付點數計算;第三項依其所定支付點數之三分之一計算,其餘不計。

    以上規定好多字啊,要不是為了寫這篇文章,我也從來沒有細看過這些規定,好了,進入主題…

    1+1=2

    1+1<<2


    一位為子宮肌瘤和尿失禁所苦的病人在門診問我,鍾醫師你解釋的很詳細,那我的問題可不可以住院時一併解決……

    我說:欸,我在醫學中心時是沒看過別人這樣做,要不然我幫妳做看看,再向健保局申請看看好了!

    三天後,病人住進醫院,我幫她做了單孔腹腔鏡子宮全切除手術和尿失禁手術(無張力吊帶手術),手術比平常多花15分鐘,術後也沒有出現頻尿,尿不出來的情況,住院四天出院……

    然後醫院主管申報健保住院費用的小姐打電話給我,鍾醫師,你這個病人只能向健保多申請約一萬點(足足比分兩次住院手術少30%),算是傳說中的賠本生意(用公衛的角度來說)……我: ……(無言),總算是了解之前為什麼沒有醫師這樣做……1+1不但不等於2,而且會遠小於2……

    然後,兩個星期後,另外一個病人跑到我的診間問:鍾醫師,我聽說你可以同時解決兩個問題,我的同事開完刀的效果很好,我可以跟她開一樣的手術嗎?

    我說:……好

    寶寶心裡苦,可是寶寶不說...




2016年4月26日 星期二

崩壞現場速寫

結束不算輕鬆的星期一早上門診,"倒完"午餐後,打算去開一個提前陣痛的前胎剖腹產,經過待產室,聽到我們護理長對布簾後面的一個產婦說:你子宮頸已經開6公分了,你確定還要回到你原本產檢的醫院去生?

此時我便幫腔說:我是鍾醫師,你的情況應該快生了,如果堅持回到原本產檢的醫院生,應該會來不及……產婦很焦慮的回說:你是"中醫師"喔!? ⋯⋯
我回答說:不,我姓"",是婦產科醫師,岡山現在只剩下我們醫院在接生……


產婦的先生在一旁說:我們沒有很堅持回原本產檢的醫院生啊!我們住在鄰近的鄉鎮,回到原本產檢的醫院大約還要50分鐘(在高雄市區),只好跑來岡山(岡山算是鄰近鄉鎮的downtown),哪知道已經跑了兩家婦產科,他們都說現在已經沒在接生了,如果醫師你願意接生,那就拜託你了……

我延後原本計畫要開的第二胎剖腹產,十幾分鐘後,誕生一位可愛的女寶寶,母女均安!

站在醫療崩壞的現場,慶幸自己沒有袖手旁觀!





2016年4月25日 星期一

見到黑影就開槍

早上門診看到1230,接著開院內醫師座談跟經營管理會議,很順利的結束後,正慶幸不用參加接下來的漫長會議時,急診室打電話給我說:,有某位原本不在本院產檢的23歲孕婦,G1P0,無特殊病史,妊娠32週,突然下腹疼痛與陰道出血,來本院求診。

我到急診照了超音波,並沒有什麼異常發現,沒有前置胎盤,也沒有胎盤後血塊,但子宮收縮強烈。胎心率監視器呈現心跳變異性稍差,內診起來不像一般早產的落紅…

胎盤早期剝離


有可能是"胎盤早期剝離,我建議要緊急剖腹產" 我說。 聽到一個初次見面的陌生醫師這樣說,夫妻倆面面相覷,看來他們真的沒有心理準備,平常的產檢都在台南某接生數破百的婦幼醫院檢查,大概本來只想來急診看一看,拿個藥就回去了……

可能是看在小弟一臉"誠懇",夫婦倆接受了建議(也有可能是被嚇壞了……但願不是…),開了緊急剖腹產,手術中發現胎盤剝離40%,也發現了少見的Couvelaire uterus(柯氏子宮:子宮肌層及漿膜層廣泛性滲血),情況比術前預期更嚴重。慶幸的是寶寶出生體重雖然只有2180克重,不過哭聲宏亮,活動力都良好,看來我們是做了一個正確的決定(也要謝謝夫婦倆願意相信我……)。

看到黑影就開槍不是個好的生活態度,但套用到產科某些決定上,如果真可以改變些什麼,我是不會手軟的……


2016年4月24日 星期日

巨大子宮的挑戰

週五開刀日,下午兩點有門診,排刀的技巧就是快進快出,以準時下刀為原則,以免延誤下午的門診(當然沒刀開就不必煩惱這麼多了……誤)

今天排了兩台子宮切除,第一台子宮不算大,單孔腹腔鏡的開法就可以了。第二台的病人因娘家在岡山,從北部回來要求手術,門診照超音波時就注意她突出的小腹,我說:這用手就摸的到了,這子宮大概是懷孕五個月的大小,你有開過刀嗎?病人回答:兩次剖腹產,沒有陰道生產的經驗……考慮到病人的病史和子宮的大小,我說:你如果私人保險的保額足夠的話,可以考慮達文西機器手臂手術,但如果在我們醫院,大概還是開傳統的經腹部子宮切除手術。病人說:我沒有買私人保險……所以決定開傳統剖腹手術。

每次面對巨大的子宮切除手術(定義是超過500克的子宮),心裡其實是很掙扎的,常常反覆問自己,是幫病人選一條容易的路來走(微創手術,恢復快),還是幫自己選一條容易的路走(傳統刀,開的快),難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼…

想了一個晚上,今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大,但是沾黏應不太嚴重,我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……

結果:經過3個多小時,換了四片刀片,順利用微創手術完成子宮切除(LAVH),拿下來的子宮約1200克(這是約6-7個月大胎兒的體重……)

原來多幫病人想,自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!


每次面對巨大的子宮切除手術(定義是超過500克的子宮),心裡其實是很掙扎的,常常反覆問自己,是幫病人選一條容易的路來走(微創手術,恢復快),還是幫自己選一條容易的路走(傳統刀,開的快),難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼……
想了一個晚上,今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大,但是沾黏應不太嚴重,我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……
結果:經過3個多小時,換了四片刀片,順利用微創手術完成子宮切除(LAVH,拿下來的子宮約1200克(這是約6-7個月大胎兒的體重……
原來多幫病人想,自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!
每次面對巨大的子宮切除手術(定義是超過500克的子宮),心裡其實是很掙扎的,常常反覆問自己,是幫病人選一條容易的路來走(微創手術,恢復快),還是幫自己選一條容易的路走(傳統刀,開的快),難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼……
想了一個晚上,今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大,但是沾黏應不太嚴重,我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……
結果:經過3個多小時,換了四片刀片,順利用微創手術完成子宮切除(LAVH,拿下來的子宮約1200克(這是約6-7個月大胎兒的體重……
原來多幫病人想,自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!


真正的無疤痕手術

今天下午門診前,完成一檯單孔腹腔鏡子宮全切除(LAVH,SPA)及經陰道子宮全切除術(VTH)

第二檯的病人是多發性肌瘤,經血量多,貧血,頻尿等等的症狀都出來了,確實達到開刀的標準,原本建議開腹腔鏡的,可是她說肝臟有一個18公分血管瘤,一直對任何開腹或腹腔鏡手術有疑慮……

我在門診內診後發覺,子宮沒有下垂,有點沾黏,但小心的處理,用"經陰道子宮全切除手術"的方法,應該開的下來,而且這個方法肚子絕對沒有傷口(廢話……)

手術完測量子宮重量,"390克",約是一般子宮的3-4倍大,手術時間,術中出血量也在一般的水準。

經陰道子宮切除在岡院有腹腔鏡之前一直是本科最多的手術,雖然是個"古老"的手術方法,但事實是90%的病人術後連一針止痛針都不用打,隔日一定下床,3天就吵著回家,謝謝張宇前院長和歐陽副座的帶領教導,讓我在這個小舞台能用最適合的方法幫病人解決問題!

當然這個手術方法不是沒有缺點,助手很辛苦(從住院醫師到主治醫師,我當了十年的助手……),醫師視野很小,大部分的時候需要精準的手感(有點摸著石頭過河的感覺),更重要的是健保給付和腹腔鏡差50%,套句歐陽副座說的,是標準的苦工刀!



可是當三天後病人吵著出院,一切都值得了






自然孔手術