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2020年9月15日 星期二

不能說的秘密3


今天來談談 #傳統剖腹肌瘤切除手術,在腹腔鏡手術普及前,這個大概是婦科醫生賴以維生的技術,沒啥特別的。
外科手術的概念是,既然要開,就要好好看清楚,在沒有腹腔鏡幫忙放大手術視野的情況下,#最好的方法就是把手術傷口拉大#看得最清楚#所以傳統剖腹肌瘤傷口的尺寸行情大概10-15公分,開的時候很痛快,隔天下床苦哈哈😄,甚至有些人根本下不了床....
但是其實有種迷你剖腹手術(3-6公分傷口):術後恢復品質較好,我們術前好好檢查病人的超音波,同時用上一些 #自然孔子宮肌瘤切除手術的技巧、在只適合傳統剖腹手術時(巨大子宮肌瘤及多發性子宮肌瘤,或者單純預算有限時^_^)我多半採用 這樣的方式來處理子宮肌瘤,甚至必要時用上單一切口腹腔鏡來輔助,傷口可小至3公分長...
至於傷口要開橫的還是直的,真的要依照病人的病情來個別討論,但是大部分應該還是優先開橫的傷口,最美觀,恢復也最快,大部分的時候內褲往上拉一下傷口就遮住了,不見得比腹腔鏡手術傷口更明顯!
不知道這些內容能不能釐清大家對傳統剖腹手術的迷思,我們可是1公分1公分的斤斤計較,魔鬼就在藏在細節裡^_^

不能說的秘密2

不能說的秘密2
前面提到自然孔手術及海扶刀手術,接下來讓我們討論現今婦科手術的主流:#腹腔鏡手術#微創腹腔鏡手術可以做子宮肌瘤切除,也可以做全子宮切除或是保留子宮頸的次全子宮切除,一般來說腹腔鏡手術比起傳統開腹手術多了 #傷口小(約3-4個0.5-1公分的小傷口)#出血少#恢復時間短#術後沾黏#疼痛#感染率低好處!至於達文西手術是一種 #進階版的腹腔鏡手術,主治醫師可以不用站上手術台,藉由遙控機器手臂操作腹腔鏡,所以沒有久站久操作器械的問題(醫生也是人,站久也會累^_^)同時視野更清晰,而且達文西手術比起傳統腹腔鏡手術幾乎沒有操作死角,#可以在狹小的骨盆腔做多角度的彎曲,對於骨盆深部子宮頸、子宮後壁的肌瘤能夠輕易處理,不過子宮頸後壁肌瘤反而是 #自然孔肌瘤切除手術的強項,只是能夠駕馭這個手術的醫生不多就是了😭
所以達文西手術的優點真的是很多,除了患者術後恢復較快,對主治醫師手術執業壽命延長也有幫助,只是價格高昂,開機費約需台幣20到25萬,商業保險額度高或是經濟上負擔得起是可以好好考慮這個手術!
各類腹腔鏡手術優點是不少,還是有一些缺點不能不提:
1.手術平均時間還是稍長,若遇到巨大子宮肌瘤或是多發性子宮肌瘤(超過三顆以上)手術時間拉長伴隨著麻醉時間變長,風險因而提高(#全身麻醉的健保點值從麻醉兩小時開始加成計費#當然就是因為麻醉超過兩小時後病人風險開始攀升)為了良性疾病而增加風險,值不值得還是需要跟主治醫師好好討論。
我個人的原則大概10公分以上肌瘤(也要看肌瘤位置)或是三顆以上的肌瘤大概就不考慮腹腔鏡肌瘤切除,當然若有達文西設備可以另外討論!
2.醫學文獻有提到腹腔鏡手術比起傳統手術傷到腸胃道、泌尿道的機會還是比較高,和手術需放置套管針(trocar)有關
3.只要子宮有刀口,懷孕及生產或多或少就有 #子宮破裂的風險,而統計數據上腹腔鏡肌瘤切除的病人比起傳統剖腹肌瘤切除,子宮破裂的風險還是比較高,#可能是因為腹腔鏡的縫合比起傳統剖腹手術強度上還是差了一點,這個就不能不提到海扶刀治療子宮肌瘤的優勢,因為海扶刀不會造成子宮的刀口,所以絕對沒有子宮破裂的顧慮,#也不會有子宮肌瘤刀口後伴隨的骨盆腔沾黏
4.子宮肌瘤除非做子宮切除,子宮肌瘤還是有復發的機率,#統計上來說傳統的剖腹肌瘤切除手術復發率還是最低,畢竟手可以觸摸到許多在腹腔鏡或達文西手術鏡頭下看不見的肌瘤!有時候摸到後就順便處理,以免若干年後由小米粒長成大魚丸^_^

2016年9月5日 星期一

一舉數得的手術: 自然孔手術套餐

一個年約30幾歲的媽媽,兩胎都是我接生的(自然生產),出現在我的診間

她說: 鍾醫師生完寶寶後半年我照著你的建議去做凱格爾運動,漏尿都沒有改善。

我說:如果都沒有改善,你有考慮手術嗎?

她說:我今天就是來找你約時間的,那....既然要上麻藥,我可以順便做輸卵管結紮手術嗎?然後....可以順便再幫我的陰道"整型"一下嗎?

最後,我用50分鐘幫病人完成了:自然孔手術套餐陰道單切口無張力吊帶手術+陰道結紮手術+陰道後壁修補術(就是俗稱的陰道整形手術)值得一提的是,我的陰道結紮手術方法是做輸卵管繖的切除,輸卵管繖部在去年已經被證實是卵巢癌的原發部位之一,相信這個方式對預防卵巢癌的發生應該有一定的效果!
http://hlm.tzuchi.com.tw/index.php?option=com_content&view=article&id=3534:2015-11-22-23-44-30&catid=209:2011-07-12-01-21-41&Itemid=1113&lang=zh

希望術後能順利改善病人的漏尿情形,也希望在手術之後,病人能更享受沒有後顧之憂的夫妻生活!




2016年7月25日 星期一

自然孔手術(陰道手術)在超大卵巢囊腫的應用

    一個年紀50歲左右的病人由診所轉來,她說:肚子很脹,不舒服已經一陣子了……

    超音波一照:一個直徑15公分的卵巢瘤,旁邊的子宮還有幾顆小的子宮肌瘤

    妳有沒有開過刀,有生育過嗎?我問

    我從來沒生育過,之前曾因為嚴重的骨盆腔炎做過兩側輸卵管切除

    醫師,除了卵巢瘤外,我已經50歲了,也不打算再生育,我怕子宮肌瘤會有惡性的變化,我可以"順便"也把子宮拿掉嗎?(真的很順便……)

    這應該會沾黏吧?不過超音波影像中,卵巢沒有乳狀突起的實質部份,腫瘤指數(CA125)正常,沒有腹水,應該不是惡性,我心裡暗自囑咐……不過內診完,心裡已經有了計畫

    跟病人討論後決定採用自然孔(完全經陰道手術)手術的方法開進去,沒有傳統腹腔鏡手術打洞的風險(傷及腸子及大血管) ,也可以"純手工"處理沾黏,當然堅持自然孔手術的理由不光是保有病人的完美肚皮外觀,更因為這是術後恢復最快的方法,

    術中果然遇到了沾黏,在引流完卵巢瘤的內部的500毫升液體後之後,子宮連同右側卵巢瘤完整的切除。

    手術結束後,我對助手說:這次的自然孔手術,光拿子宮還算容易,光切除卵巢瘤也不太難,可是兩件事加在一起,就不算太容易,真的是"自討苦吃"

    "自討苦吃"這不是我從前老師掛在嘴邊的口頭禪嗎?怎麼現在我三不五時也來喊上一聲……








2016年4月24日 星期日

巨大子宮的挑戰

週五開刀日,下午兩點有門診,排刀的技巧就是快進快出,以準時下刀為原則,以免延誤下午的門診(當然沒刀開就不必煩惱這麼多了……誤)

今天排了兩台子宮切除,第一台子宮不算大,單孔腹腔鏡的開法就可以了。第二台的病人因娘家在岡山,從北部回來要求手術,門診照超音波時就注意她突出的小腹,我說:這用手就摸的到了,這子宮大概是懷孕五個月的大小,你有開過刀嗎?病人回答:兩次剖腹產,沒有陰道生產的經驗……考慮到病人的病史和子宮的大小,我說:你如果私人保險的保額足夠的話,可以考慮達文西機器手臂手術,但如果在我們醫院,大概還是開傳統的經腹部子宮切除手術。病人說:我沒有買私人保險……所以決定開傳統剖腹手術。

每次面對巨大的子宮切除手術(定義是超過500克的子宮),心裡其實是很掙扎的,常常反覆問自己,是幫病人選一條容易的路來走(微創手術,恢復快),還是幫自己選一條容易的路走(傳統刀,開的快),難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼…

想了一個晚上,今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大,但是沾黏應不太嚴重,我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……

結果:經過3個多小時,換了四片刀片,順利用微創手術完成子宮切除(LAVH),拿下來的子宮約1200克(這是約6-7個月大胎兒的體重……)

原來多幫病人想,自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!


每次面對巨大的子宮切除手術(定義是超過500克的子宮),心裡其實是很掙扎的,常常反覆問自己,是幫病人選一條容易的路來走(微創手術,恢復快),還是幫自己選一條容易的路走(傳統刀,開的快),難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼……
想了一個晚上,今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大,但是沾黏應不太嚴重,我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……
結果:經過3個多小時,換了四片刀片,順利用微創手術完成子宮切除(LAVH,拿下來的子宮約1200克(這是約6-7個月大胎兒的體重……
原來多幫病人想,自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!
每次面對巨大的子宮切除手術(定義是超過500克的子宮),心裡其實是很掙扎的,常常反覆問自己,是幫病人選一條容易的路來走(微創手術,恢復快),還是幫自己選一條容易的路走(傳統刀,開的快),難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼……
想了一個晚上,今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大,但是沾黏應不太嚴重,我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……
結果:經過3個多小時,換了四片刀片,順利用微創手術完成子宮切除(LAVH,拿下來的子宮約1200克(這是約6-7個月大胎兒的體重……
原來多幫病人想,自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!


真正的無疤痕手術

今天下午門診前,完成一檯單孔腹腔鏡子宮全切除(LAVH,SPA)及經陰道子宮全切除術(VTH)

第二檯的病人是多發性肌瘤,經血量多,貧血,頻尿等等的症狀都出來了,確實達到開刀的標準,原本建議開腹腔鏡的,可是她說肝臟有一個18公分血管瘤,一直對任何開腹或腹腔鏡手術有疑慮……

我在門診內診後發覺,子宮沒有下垂,有點沾黏,但小心的處理,用"經陰道子宮全切除手術"的方法,應該開的下來,而且這個方法肚子絕對沒有傷口(廢話……)

手術完測量子宮重量,"390克",約是一般子宮的3-4倍大,手術時間,術中出血量也在一般的水準。

經陰道子宮切除在岡院有腹腔鏡之前一直是本科最多的手術,雖然是個"古老"的手術方法,但事實是90%的病人術後連一針止痛針都不用打,隔日一定下床,3天就吵著回家,謝謝張宇前院長和歐陽副座的帶領教導,讓我在這個小舞台能用最適合的方法幫病人解決問題!

當然這個手術方法不是沒有缺點,助手很辛苦(從住院醫師到主治醫師,我當了十年的助手……),醫師視野很小,大部分的時候需要精準的手感(有點摸著石頭過河的感覺),更重要的是健保給付和腹腔鏡差50%,套句歐陽副座說的,是標準的苦工刀!



可是當三天後病人吵著出院,一切都值得了






自然孔手術