凡走過必留下痕跡??

這幾年隨著內視鏡手術的興起,子宮全切除手術由傳統刀轉到腹腔鏡手術已經是不可擋的趨勢
這五年來又多了達文西內視鏡手術,甚至開始了單孔達文西腹腔鏡手術
子宮切除的手術多了許多選擇

身為一個社區醫院的小鎮醫師
面對有子宮切除需求病人的詢問，多半強調自己也都做內視鏡子宮切除手術,這樣也可以滿足大多數的病人

直到...

去年到美國西北大學進修看到一位哥倫比亞醫學院的教授特別來講授經陰道子宮切除的新手術方式,才複習一下文獻

http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Gynecologic-Practice/Choosing-the-Route-of-Hysterectomy-for-Benign-Disease

重點摘錄如下:

證據顯示，在一般情況下，經陰道子宮切除和其他子宮切除的手術比較有更好的結果，更少的併發症。腹部子宮切除術(ATH)，腹腔鏡子宮切除術(LAVH)和經陰道子宮切除(VTH)的34項隨機試驗，包括4495例患者，Cochrane綜述的結論是，經陰道子宮切除具有這三種手術的最好的結果。審查還發現，當經陰道子宮切除無法施行時，腹腔鏡子宮切除術具有優勢(second choice),然而，腹腔鏡手術還具有更長的恢復時間和泌尿道損傷率較高

結論摘錄

以下是ACOG(美國婦產科醫學會)的結論：

當經陰道子宮切除是可行時，証據充分證明手術的優勢和較低的併發症發生率(就是第一選擇啦!)

懷疑與事實

我發覺雖然美國達文西內視鏡手術已經算是主流手術之一,他們並不輕易放棄學習經陰道子宮全切除手術，主要原因就是這種古老的術式，手術時間短,恢復時間快,也是所有子宮切除手術方式裡最安全的

然而隨著內視鏡手術的普及,許多婦產科醫師因操作的機會太少反而對這種手術方式有許多誤解:

1. 容易感染,陰道是很髒的...
2. 因為看不到需要用手感覺，所以這種手術很危險(因為現在大家已經習慣看內視鏡手術做事了，看不到就不敢動了...)
3. 因為陰道術後有傷口，所以術後容易性交疼痛

眾口鑠金 ，身為一個沒有學術地位的軍醫院小鎮醫師,雖然經過前人張宇前院長,歐陽九如副院長的長期耕耘之下，我們醫院也默默累積了上千例的經陰道子宮全切除的經驗,根據長期觀察,追蹤的臨床經驗,我們必須指出，上面三點推論全不是事實!

動機

兩星期前去參加台灣婦女泌尿的年會,看到中國醫藥大學林武周教授講課,說明現在的腹腔鏡手術趨勢可能又將從單孔手術轉到自然孔徑手術(陰道內視鏡),因為美觀無疤痕，術後恢復真的快!

我立即連絡醫材商，請他們幫忙找尋合適的器材,雖然網路上找不到相關的影片,也聽說現在會做的醫師不算多，還在摸索階段，手術也可能需要花上較多時間--

憑藉著豐富的陰道手術經驗,我在心中擬定的許多腹案,第一次手術花了一個小時又十分鐘就完成了，簡單的說,這是個倒著做腹腔鏡輔助經陰道子宮全切除(LAVH)的概念，手術者應該要具有一些陰道手術的基礎(否則連器材都放不進體內)，也要有一些單孔腹腔鏡的基礎(要習慣在狹小的空間做事),這次手術時間短是因為病人的子宮不算大,相信以後若遇到更大的子宮,還有很多問題要克服,這的確是有門檻的手術方式,不過寶寶不怕.....

其實治療病人的方式越多,是病人的福氣,習慣從自然孔徑手術(陰道)的醫師，並不否認內視鏡手術，達文西內視鏡手術的重要，這中間沒有衝突! 只是真心覺得有些疾病真的可以用讓病人恢復快而且安全的方法處理，更讓愛美的女性保有完美的肚皮,希望大家一起來努力!

你還相信沒有根據的說法嗎?凡走過必留下痕跡??

把脈能知天下事

多囊性卵巢症候群

多囊性卵巢症候群的診斷主是根據2003年歐洲與美國的專家在荷蘭鹿特丹所訂的診斷標準。主要有三項： (一) 慢性不排卵 (Chronic anovulation)； (二) 臨床上或生化血液檢查呈現雄性素過多 (Clinical or biochemical sign of Hyperandrogenism)；(三) 超音波下呈現多囊性卵巢(Polycystic ovaries)。 只要符合三項中的兩項並排除其他像「庫辛氏症候群」(Cushing’s syndrome)，「卵巢或腎上腺腫瘤」等可能引起雄性素過多症的可能性，就可以診斷為多囊性卵巢症候群。

不知道以上的診斷標準怎麼沒有提到"脈象（把脈）"的變化……

今天上午門診，來了一個因經期不規則，不孕問題來求診的病患，她說她給中醫把脈，說她有"多囊性卵巢"的問題，雖然診斷出來了，吃中藥仍無法改善，所以到我的門診就醫，我照了超音波，問了病史，的確非常像是多囊性卵巢症候群，但是我也誠實告訴病人，這個診斷有可能只是矇對了，因為這個疾病的盛行率高（約5~10%），任何一個經期不規則的生育年齡女性，猜這個診斷，命中率極高啊（記得要加上把脈的動作，那樣看來比較專業……）

她接著告訴我，那位中醫師也有把她先生的脈，說:精蟲數太低了……這哪招啊，當初醫學中心的老師們怎麼不教我!

記得幾年前,我剛到岡院時,有位年輕女性因月經不規則出血在某中醫調經一個多月，但因陰道持續出血及隱約腹痛至門診求診,超音波一照:子宮外孕併腹腔內出血,後來經內視鏡手術撿回一命!其實那只要驗個尿液懷孕檢查,照個超音波,就會比較接近答案了!

這真的不是戰文

醫學院畢業後，我曾經到中國醫藥大學上過針灸學分班，我也非常佩服針灸能夠迅速解決某些疾病……

但醫學領域是如此浩瀚廣大，我們必須對生命謙卑……所謂

聞道有先後,術業有專攻
知之為知之,不知別亂說
把脈能知天下事?

寶寶

根據健保局手術支付標準通則:


(一)經同一刀口施行之多項手術，第一項手術（支付點數較高者）按其所定點數申報，第二項手術（支付點數次高者）按其所定點數之一半計算;其餘不計。其餘附帶施行之手術則不另計算。
 (二)經不同刀口施行同類手術或兩側性手術，其第一項或一側手術依其所定支付點數計算；第二項或另側手術，依其所定支付點數之一半計算；第三項手術依其所定支付點數之五分之一計算，其餘不計。
 (三)經不同刀口施行多項不同類手術時，第一項及第二項均依其所定支付點數計算；第三項依其所定支付點數之三分之一計算，其餘不計。

以上規定好多字啊，要不是為了寫這篇文章，我也從來沒有細看過這些規定，好了，進入主題…



1+1=2

1+1＜＜2


一位為子宮肌瘤和尿失禁所苦的病人在門診問我,鍾醫師你解釋的很詳細，那我的問題可不可以住院時一併解決……

我說:欸，我在醫學中心時是沒看過別人這樣做，要不然我幫妳做看看，再向健保局申請看看好了!

三天後，病人住進醫院，我幫她做了單孔腹腔鏡子宮全切除手術和尿失禁手術（無張力吊帶手術），手術比平常多花15分鐘，術後也沒有出現頻尿，尿不出來的情況，住院四天出院……

然後醫院主管申報健保住院費用的小姐打電話給我，鍾醫師，你這個病人只能向健保多申請約一萬點（足足比分兩次住院手術少30%），算是傳說中的賠本生意（用公衛的角度來說）……我: ……（無言），總算是了解之前為什麼沒有醫師這樣做……1+1不但不等於2,而且會遠小於2……

然後，兩個星期後，另外一個病人跑到我的診間問:鍾醫師，我聽說你可以同時解決兩個問題，我的同事開完刀的效果很好，我可以跟她開一樣的手術嗎?

我說:……好



寶寶心裡苦，可是寶寶不說...

崩壞現場速寫

結束不算輕鬆的星期一早上門診，"倒完"午餐後，打算去開一個提前陣痛的前胎剖腹產，經過待產室，聽到我們護理長對布簾後面的一個產婦說:你子宮頸已經開6公分了，你確定還要回到你原本產檢的醫院去生?

此時我便幫腔說:我是鍾醫師，你的情況應該快生了，如果堅持回到原本產檢的醫院生，應該會來不及……產婦很焦慮的回說:你是"中醫師"喔！? ⋯⋯
我回答說:不，我姓"鍾"，是婦產科醫師，岡山現在只剩下我們醫院在接生……


產婦的先生在一旁說:我們沒有很堅持回原本產檢的醫院生啊!我們住在鄰近的鄉鎮，回到原本產檢的醫院大約還要50分鐘（在高雄市區），只好跑來岡山（岡山算是鄰近鄉鎮的downtown）,哪知道已經跑了兩家婦產科，他們都說現在已經沒在接生了，如果醫師你願意接生，那就拜託你了……

我延後原本計畫要開的第二胎剖腹產，十幾分鐘後，誕生一位可愛的女寶寶，母女均安!

站在醫療崩壞的現場，慶幸自己沒有袖手旁觀!

見到黑影就開槍

早上門診看到1230,接著開院內醫師座談跟經營管理會議，很順利的結束後，正慶幸不用參加接下來的漫長會議時，急診室打電話給我說:，有某位原本不在本院產檢的23歲孕婦，G1P0，無特殊病史，妊娠32週，突然下腹疼痛與陰道出血，來本院求診。

我到急診照了超音波，並沒有什麼異常發現，沒有前置胎盤，也沒有胎盤後血塊，但子宮收縮強烈。胎心率監視器呈現心跳變異性稍差，內診起來不像一般早產的落紅…

胎盤早期剝離

有可能是"胎盤早期剝離，我建議要緊急剖腹產" 我說。 聽到一個初次見面的陌生醫師這樣說，夫妻倆面面相覷，看來他們真的沒有心理準備，平常的產檢都在台南某接生數破百的婦幼醫院檢查，大概本來只想來急診看一看，拿個藥就回去了……

可能是看在小弟一臉"誠懇"，夫婦倆接受了建議（也有可能是被嚇壞了……但願不是…），開了緊急剖腹產，手術中發現胎盤剝離40%，也發現了少見的Couvelaire uterus(柯氏子宮:子宮肌層及漿膜層廣泛性滲血)，情況比術前預期更嚴重。慶幸的是寶寶出生體重雖然只有2180克重，不過哭聲宏亮，活動力都良好，看來我們是做了一個正確的決定（也要謝謝夫婦倆願意相信我……）。

看到黑影就開槍不是個好的生活態度，但套用到產科某些決定上，如果真可以改變些什麼，我是不會手軟的……

巨大子宮的挑戰

週五開刀日，下午兩點有門診，排刀的技巧就是快進快出，以準時下刀為原則，以免延誤下午的門診（當然沒刀開就不必煩惱這麼多了……誤）

今天排了兩台子宮切除，第一台子宮不算大，單孔腹腔鏡的開法就可以了。第二台的病人因娘家在岡山，從北部回來要求手術，門診照超音波時就注意她突出的小腹，我說:這用手就摸的到了，這子宮大概是懷孕五個月的大小，你有開過刀嗎？病人回答:兩次剖腹產，沒有陰道生產的經驗……考慮到病人的病史和子宮的大小，我說:你如果私人保險的保額足夠的話，可以考慮達文西機器手臂手術，但如果在我們醫院，大概還是開傳統的經腹部子宮切除手術。病人說:我沒有買私人保險……所以決定開傳統剖腹手術。

每次面對巨大的子宮切除手術（定義是超過500克的子宮），心裡其實是很掙扎的，常常反覆問自己，是幫病人選一條容易的路來走（微創手術，恢復快），還是幫自己選一條容易的路走（傳統刀，開的快），難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼…

想了一個晚上，今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大，但是沾黏應不太嚴重，我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……

結果:經過3個多小時，換了四片刀片，順利用微創手術完成子宮切除（LAVH）,拿下來的子宮約1200克（這是約6-7個月大胎兒的體重……）

原來多幫病人想，自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!

每次面對巨大的子宮切除手術（定義是超過500克的子宮），心裡其實是很掙扎的，常常反覆問自己，是幫病人選一條容易的路來走（微創手術，恢復快），還是幫自己選一條容易的路走（傳統刀，開的快），難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼……

想了一個晚上，今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大，但是沾黏應不太嚴重，我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……

結果:經過3個多小時，換了四片刀片，順利用微創手術完成子宮切除（LAVH）,拿下來的子宮約1200克（這是約6-7個月大胎兒的體重……）

原來多幫病人想，自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!

每次面對巨大的子宮切除手術（定義是超過500克的子宮），心裡其實是很掙扎的，常常反覆問自己，是幫病人選一條容易的路來走（微創手術，恢復快），還是幫自己選一條容易的路走（傳統刀，開的快），難道用腹腔鏡真的開不下來嗎?自己是不是可以幫病人多做些什麼……

想了一個晚上，今早查房問病人:我覺得你的子宮雖大，但是沾黏應不太嚴重，我幫妳試著先用腹腔鏡開好了……

結果:經過3個多小時，換了四片刀片，順利用微創手術完成子宮切除（LAVH）,拿下來的子宮約1200克（這是約6-7個月大胎兒的體重……）

原來多幫病人想，自己也有機會變得更好!更要謝謝辛苦的開刀房伙伴們!

真正的無疤痕手術

今天下午門診前，完成一檯單孔腹腔鏡子宮全切除(LAVH,SPA)及經陰道子宮全切除術（VTH）

第二檯的病人是多發性肌瘤，經血量多，貧血，頻尿等等的症狀都出來了，確實達到開刀的標準，原本建議開腹腔鏡的，可是她說肝臟有一個18公分血管瘤，一直對任何開腹或腹腔鏡手術有疑慮……

我在門診內診後發覺，子宮沒有下垂，有點沾黏，但小心的處理，用"經陰道子宮全切除手術"的方法，應該開的下來，而且這個方法肚子絕對沒有傷口（廢話……）

手術完測量子宮重量，"390克"，約是一般子宮的3-4倍大，手術時間，術中出血量也在一般的水準。

經陰道子宮切除在岡院有腹腔鏡之前一直是本科最多的手術，雖然是個"古老"的手術方法，但事實是90%的病人術後連一針止痛針都不用打，隔日一定下床，3天就吵著回家，謝謝張宇前院長和歐陽副座的帶領教導，讓我在這個小舞台能用最適合的方法幫病人解決問題!

當然這個手術方法不是沒有缺點，助手很辛苦（從住院醫師到主治醫師，我當了十年的助手……），醫師視野很小，大部分的時候需要精準的手感（有點摸著石頭過河的感覺），更重要的是健保給付和腹腔鏡差50%，套句歐陽副座說的，是標準的苦工刀!

可是當三天後病人吵著出院，一切都值得了