原來麥當勞廣告演的是真的?

幾個月前台灣麥當勞最近拍了支廣告，內容是一位彪形大漢的太太即將生產，因為陣痛躺在病床上顯得很不舒服。這位著急的彪形大漢一邊拿出手機錄影，一邊對醫師叫囂，「叫院長來啦！」、「是不會打催生喔！」。廣告末了，彪形大漢摟著醫師肩膀說自己是新手爸爸，然後送上一杯咖啡表示歉意。後來這個廣告在各方的壓力下下架，廣告已經下架，現實卻是類似的情況仍然不斷的在產房中上演!

待室裡的言語暴力

以前還在數字醫院當住院醫師時，被在待產室裡的產婦家屬失控大吼:主治醫師呢？我太太快生了，為什麼都還沒看到主治醫師?!要不然就是:我太太她很痛欸，怎麼都還不生，這樣有沒有問題（其實是在說你們到底會不會……），要不要叫主治醫師來看一下。

九年前來到岡院，沒有醫學中心的人海戰術，只剩下小弟帶著產房小姐孤軍奮戰。取而代之的是:鍾醫師，病人家屬說你怎麼都沒待在產婦旁邊，他們有問題要問你?要不然就是:半夜接到電話知道產婦入院待產，知道產婦暫時不會生，一早去查房時，就被幾個刺龍刺鳳的彪形大漢圍住，指責我為什麼這麼晚才來看產婦……然後在產婦平安生產之前，所有人都帶著一顆"忐忑不安"的心在上班，真的有需要這樣嗎？

前幾天晚上快11點，到產房接生一個第一胎，我們護理長跟我提到在待產過程中，產婦的家屬不斷從台北打電話過來要找我，主要是質疑我對產婦的處置，她人沒在現場，沒看到產婦，為了展現她的關心，努力想對我們這些"鄉下小醫院"的醫療人員，下指導棋……當然最後母子均安，就沒有後續了，這都是成敗論英雄。

常年以來，產科醫療糾紛的影像在媒體推波助瀾下不斷放送，大家都知道"生產"是件風險很高的事，但由於人力缺乏，醫療給付的限制，除了少數高單價私人婦產科，大概沒辦法做到婦產科主治醫師"隨侍在側"。不過，沒有"隨侍在側主治醫師"的醫院，生產的風險也沒有明顯不一樣……產科醫師當久了，我知道家屬不是專業人士，同時要面對未知，情緒壓力是必須找一個出口，但是當你宣泄情緒時，請記得醫護人員是跟你同一國的，我們很努力的保護，照顧你的家人……

謹以此文，獻給還在待產室辛苦工作的醫護同仁，希望我們能早日擺脫言語暴力，持續奉獻我們的熱情在生產這個神聖任務!

保留一線生機，談輸卵管外孕的治療

一早門診，上星期消失的疑似子宮外孕病人又出現了,表情看來有些辛苦，小鎮醫院待久了，像這種診斷出來子宮外孕跑到大醫院開刀的例子屢見不鮮，我問她:你應該開完刀了吧，是不是來開診斷書？

她回答我說：我先到附近的診所做了子宮內膜搔刮術，隔了兩天他們告訴我確定子宮腔裏沒有懷孕的胚胎，然後我又到某醫學中心希望打MTX(一種化療用藥，可以用來讓子宮外孕的胚胎萎縮)，他們說可以施打，可是剛好碰上周末，沒有配這種藥，最後還是決定來岡院治療....

我照了超音波，經過一星期，上個星期"疑似"輸卵管外孕的位置已經變得更大，更確定，我跟他們說:你這個MTX已經打不下來了（病灶處超過3.5cm)，同時已經有點內出血的現象，是MTX內科療法的禁忌症（真不知道上周末的醫學中心教授怎麼會判斷可以以MTX治療，不過小弟是事後諸葛，也許病情就在兩天內急遽的變化...）

我跟病人解釋，你的情況可以腹腔鏡進行子宮外孕手術，但是能不能保留輸卵管，要依開進去的情況來處理，病人接受建議，決定接受腹腔鏡手術治療。然而，在等待送進開刀房的一點點空檔，她突然叫肚子變得很痛，站都站不起來，我心裡有數，子宮外孕不是快破了就是已經破了，得趕快進行手術，ＡＳＡＰ！

腹腔鏡開進去，果然已經內出血超過200ml,輸卵管外孕的病灶約5cm，都比術前評估的更加嚴重。照書上建議，病灶處的輸卵管是不建議保留的，我切除了病灶處的輸卵管，同時也檢查左側輸卵管，還好，是通暢的！

術後拿著標本向家屬解釋，說：再拖一下，她就有可能休克了!

輸卵管外孕的保留性或根除性的手術

95%的子宮外孕發生在輸卵管，當病人想保留未來的生育能力時，可以進行輸卵管切開術。手術的方式是：把輸卵管外孕的病灶處切一個約1.5公分的縱向開口，把埋藏在輸卵管的子宮外孕，抓沖吸乾淨，再來就是止血，可以用上止血膠(Floseal)來幫忙，儘量減少用電燒對輸卵管的傷害。但是保留輸卵管的子宮外孕手術後應抽血追蹤β-hCG，如果術後第一天 比起術前β-hCG下降的幅度小於50﹪，那子宮外孕有可能還持續存在；反之如果下降的幅度超過50﹪，那有85﹪的機會子宮外孕治療已經成功。術前也必須解釋保留輸卵管的子宮外孕手術是有可能失敗的，那就是傳說中的持續存在的子宮外孕，有時也必須再施打MTX治療。

至於根除性的手術指的是輸卵管切除術，即把發生子宮外孕的輸卵管（當然連同在內的子宮外孕）斬草除根。對於沒有生育意願的人這是標準的手術方法。此外有某些情況即便病人希望也無法保留輸卵管，如：出血不止、嚴重毀損的輸卵管、很大的輸卵管外孕（5公分以上）、同一輸卵管的第二次外孕，以上的情況還是直接進行輸卵管切除術比較妥當。但，保留輸卵管有比較好嗎？看看下面數字:保留輸卵管：再度子宮內懷孕率53.0﹪再度子宮外孕率14.8﹪；輸卵管切除術：再度子宮內懷孕率49.3﹪再度子宮外孕率9.9﹪。所保留下來的輸卵管，看來也不太健康!?

子宮外孕的一定要開刀嗎?

對於情況穩定的病人（意指子宮外孕還沒破掉，且血壓心跳正常）也可以透過腹腔鏡或超音波把化學治療藥物MTX直接打到子宮外孕組織中。當然這個藥也可以直接打在病人身上。 失敗率約5-10%。不是每個人都適用，一般只有輸卵管外孕病灶小於3.5公分，β-hCG的檢驗值小於2000 mIU/ml，子宮外孕的胚胎沒有心跳，才會考慮這種侵襲性較少的非手術療法，同時注射治療後必須追蹤一段時間，直到確定子宮外孕組織完全萎縮吸收掉為止。

保留一線生機:盡早診斷，盡快治療

子宮外孕的治療是越早越好，前提是盡早診斷(我一直覺得子宮外孕的診斷陷阱很多...)以這個病人為例，如果一周前，就可能以MTX藥物注射治療，但經過hospital shopping，拖到輸卵管外孕超過5cm，腹腔出血，醫師能幫病人做的治療選擇就少多了!

所以面對輸卵管外孕，盡早診斷，盡快治療是保留一線生機的唯一方式

惱人的腹壁小結節--談腹壁子宮內膜異位症

一位年約四十歲的婦女走進鎮間,她告訴我肚子上有摸到一個硬硬的結節，稍有壓痛，但是每次月經來都會變得更大更痛!我回答她說:我還沒看，但我猜應該是腹壁的子宮內膜異位症!你之前有接受過剖腹生產手術嗎?

她說:醫師你怎麼知道？我大約五年前接受過一次剖腹產手術,事實上我在一年多前已經因為腹壁的子宮內膜異位瘤開過刀，當時是找一般外科醫師處理，那個醫師說：如果這個疾病還復發，就去找婦產科醫師處理。

理學檢查發現由於病人的皮下脂肪很厚(病人的BMI:38)，要壓到很深才能有摸到一個約2x2CM的腫塊，超音波顯示一個低迴音的病灶。不太尋常的是這個腹壁的子宮內膜異位症並不在常見的剖腹產傷口附近,而是在肚臍和胸骨劍突下緣連線的中點，約距肚臍9公分。我同時幫病人檢查了骨盆腔的超音波，發現病人同時有嚴重的子宮肌腺瘤（子宮內膜異位症的一種），我問她說：你月經來沒有經血量多，經痛的症狀嗎? 病人說:有啊！腹壁的結節會痛，月經來也會痛！抽血檢查也顯示了貧血及腫瘤指數（ＣＡ125)升高！

與病人討論後決定採取完整的治療計畫包括:腹壁子宮內膜異位瘤切除及子宮全切除術！術後並計畫施打促性腺激素釋放類似劑（ＧｎＲＨａ）來預防子宮內膜異位症的復發！

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症，是指子宮內膜組織出現在子宮腔以外的組織或器官，隨著每次月經週期變化，因無法如月經般排出體外，會使病灶局部產生發炎反應，沾黏和組織破壞！常見發生的部位有卵巢子宮內膜異位症（俗稱的巧克力囊腫）及子宮肌腺瘤！腹壁子宮內膜異位症是一種相對少見疾病，發生率約在0.003-1.08%之間，多發生在過去曾接受過剖腹產或婦科手術患者，在腹壁傷口附近或疤痕部位，觸摸腹壁有壓痛的結節，月經來臨時會腫大和更痛。診斷靠詳細的病史和超音波檢查，同時也要注意病人是否合併子宮肌腺症或卵巢的巧克力囊腫。偶有癌化病例，需電腦斷層和磁振造影幫助診斷。診斷主要靠將病灶完全切除或再給予促性腺激素釋放類似劑（ＧｎＲＨａ)治療.

你不是老了，只是找錯人了--淺談尿失禁手術治療

有一位年近60歲左右的患者到我門診要來做子宮頸抹片，我問她:有什麼特殊病史?她說:生過3胎，子宮已經因為子宮肌瘤做過子宮全切除

上了內診台:我發覺她合併明顯的膀胱脫垂，外陰部也紅腫濕濕的(疑似尿布疹)，呈現一種長期慢性發炎的情況，加上抓痕，有些部位已潰爛，真叫人不忍心。

我問她：你咳嗽,跑步,打噴嚏,提重物會漏尿嗎？

她驚訝的回答：鍾醫師你怎麼知道? 我回說:你都沒有因為這個問題看過其他醫師嗎？

她說：有啊，我在網路人家說做什麼凱格爾運動有效，我做了一陣子，感覺效果不好。後來我有去看某科資深醫師，他開藥給我吃，吃的時候有一點效，沒吃就沒效，後來我回診問那個醫師怎麼辦？他告訴我：你老了，老了就這樣，你要慢慢適應這個情況，少喝水，出門帶條備用褲子或尿失禁的專用護墊...我不敢作激烈的運動，也不敢爬山，因為那也會漏尿，長期漏尿頻尿也讓我睡不好，醫師，老了一定會這樣嗎？....病人披頭散髮，苦著臉說！


我安排病人檢查，患者確診應力性尿失禁。接受膀胱脫垂修補以及陰道單切口尿道中段吊帶手術，住院一天後出院，一個月後病人回診：醫師，我真的好了很多!尿失禁大幅改善，她也重拾跑步、爬山等運動樂趣。

我看著換了髮型神采奕奕的病人，從沒想過改變髮型可以讓人年輕十歲都不只....我想，變年輕的原因應該不完全是髮型吧!

尿失禁的治療

我們不能輕忽尿失禁所帶來的危機，以免帶來身心靈各方面的困擾。輕度的應力性尿失禁，用凱格爾運動訓練骨盆底肌肉，並沒有錯，但有些患者無法持之以恆，或應力性尿失禁症狀嚴重，凱格爾運動的效果可能不明顯。有些患者因工作性質，需搬重物而腹部用力，或是喜好運動需要跑、跳，這些患者接受手術治療，效果會比較好。

尿失禁要不要開刀，沒有一定答案。要看尿失禁種類、原因、身體狀況以及生活型態來決定。有尿失禁問題應及早就診，醫師會找出適合的方法妥善治療。