那些開刀教會我的事3

無常

明天先來還是無常先來，這句話聽來有點恐怖，有點無奈，不過當你親身經歷，才更有機會好好審視人生的每一件事，每一個決定...

兩個星期前，我幫一位病人開了自然孔內視鏡子宮全切除術，術後隔天，由於出血比預期的多，幫病人輸了點血，雖然術後恢復時間跟ㄧ般沒輸血的自然孔手術差不多，跟病人討論後，我建議病人住院多觀察兩天...

病人預計出院前的晚上我剛好夜診，利用門診空檔去看病人。我問病人：你還好嗎?有沒有什麼問題? 病人回答說:沒啥不舒服啊？除了頭有一點痛而已。我說：先吃吃普拿疼，應該沒什麼大問題，那就明天出院了！病人說：好!

當天晚上睡到一半(大約是12點)，睡得正熟的時候，床邊的電話響了起來?值班的專科護理師說:鍾醫師，你的病人突然癲癇發作，現在神智都不清楚，我先安排她去做電腦斷層喔！你要不要過來看一下？我迷迷糊糊問說怎麼可能？是哪一床病人？專科護理師回說：就是原本今天要出院的病人啊!我心頭一驚?馬上全身每個細胞都醒過來!馬上衝去病房，跟著病人下到急診室，看看電腦斷層片子，在請教急診室醫師後，答案揭曉：SAH(蜘蛛膜下腔出血)!

SAH

蜘蛛膜下腔出血(SAH)，多半跟破裂的顱內動脈瘤有關，只記得常聽神外同學說:這類病人有三分之一到不了醫院（死在院外），有三分之一的有中風後遺症.....最重要的是，我們婦產科醫師對這個疾病很陌生啊！

我馬上把我們醫院的神外醫師陳宏龍醫師請過來（真的謝謝陳醫師半夜加班），同時和家屬解釋，建議病人先進加護病房，同時考量到此種疾病現在多以血管栓塞治療，最後便連夜將病人轉到鄰近有在做血管栓塞治療的醫學中心做進一步治療!

接著開始寢食難安的一周，拿著電腦斷層片子和眾多專家們討論，猜測病人後續可能遇到的情況，雖然我很清楚這個狀況100%和我的手術無關，但心理面總覺得十分難受，不知道病人家庭會不會遇到重大的衝擊和改變！

三天前，忐忑不安的我透過醫院的客服中心打了病人的手機，想了解看看病人最後的情況，客服中心後來告訴我：病人親自接了手機，她說她現在很好，出院後會回診看我！我心裡想：真的嗎?她恢復這麼快，好不真實啊!

今天下午門診，病人和先生出現在診間! 我問她說:你都還好嗎？一切正常嗎？她說；一切正常啊! 我其實不記得當天發生什麼事，只記得在廁所裡嘔吐，醒來後身上都是管子，想說不是都要出院了怎麼還在身上插管子! 我問先生:到底後來在醫學中心做了些什麼？先生回答我說:他們做了血管攝影，沒有看到動脈瘤，想說就等血塊吸收就好了。太太在加護病房住了兩天，然後又轉到普通病房打抗生素，我們昨天才出院，太太說要趕快回來給你看!先生接著說:還好醫師你有多留太太住那兩天，如果提前回家靜養，她自己一個人在家遇到這種事，狀況說不定會更嚴重!

看到病人一切恢復正常，我心中真的替她覺得感恩，真心謝謝那天在病房幫助過這個病人的大家。原來一切回復如常不是理所當然，永遠要珍惜下一秒的第二人生!

我們都要傾全力活在眼前之一瞬!

致敬---貳

約三個星期前，一個媽媽帶著多重障礙，年約40歲女兒來到我的診間，病人的家庭經濟狀況並不寬裕，唉!又是熟悉的場景...

她說:女兒自從初經開始，都沒辦法處理月經的事情已經二十幾年了，這幾年月經期來的時候，同時合併經痛，經血量多,連續在兩個醫學中心追蹤好久，補充鐵劑，每個月流失的經血量還是很多,貧血一直沒辦法改善，我看報紙文章(現在報紙還有人看?)還有朋友介紹，聽說鍾醫師你可以會一種自然孔的手術方式，能不能幫幫我女兒?

超音波一照:雙子宮子宮肌腺症，左邊卵巢還有一個子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫)

病人媽媽說:我年紀大了，她這輩子應該不會結婚生子吧…可以把她子宮拿掉嗎？

我:……欸，應該可以，她應該沒有性經驗吧？

病人媽媽:沒有

我: 用腹腔鏡手術恢復最快，不過如果手術可能需要破壞處女膜，沒有關係嗎？老實說女兒因為合併卵巢的巧克力囊腫，我是建議開傳統三個洞的腹腔鏡手術，恢復也不差啊!

病人媽媽: 醫生我們全部都讓你處理就是了……（這句話對外科醫師來說真的是天籟啊…）

手術上好麻醉後，我幫病人內診，發覺骨盆沾黏沒有想像中嚴重，試著先從陰道直接開始，反正還有傳統三孔腹腔鏡做後援。

術中同時發現了雙陰道，雙子宮頸，原來病人是罕見的生殖泌尿系統異常(發生率: 1/5000-1/10000),不過寶寶不怕，順利照著原定計畫做了自然孔子宮全切除及左側卵巢囊腫摘除手術(非卵巢切除)

那裡困難往哪裡去!(其實是平安下樁才敢這樣說)

自然孔徑手術，一個小鎮醫師向單孔自然孔達文西手術致敬的概念……努力消滅城鄉差距的概念....

拿下來的子宮及左側巧克力囊腫

滿手好牌，妳要怎麼打

周日上午去醫院查房，就看見護理站外坐著四個人，不發一語，面面相覷。其中一個我認得，是我昨天下午接生的第二胎產婦,我心裡揪了一下，暗想:該面對的還是得面對……

果不其然，產婦的媽媽接著走到我面前，對我說:醫師，你知不知道有什麼人可以認養這個小孩，要疼愛這個孩子的，我們真的沒有能力再養一個孩子了……(語帶哽咽)

我悠悠的嘆了一口氣說:我們明早幫妳們找醫院裡的社工來幫忙!

其實我認識這個產婦至少六，七年了，清麗亮眼的外型容易讓人很難不注意她（就是路上那種回頭率很高的女性……），第一胎她生產時因為我人不在岡山，所以沒幫她接生，還被病人唸了好久。第二胎懷孕產檢時，我就很高興的跟她說，這一次我一定會想辦法親自幫妳接生! 奇怪的是這一次，產婦的"出席率"不高（到生產前也只做了五次產檢），建議的自費檢查也都拒絕，也從沒看到她的先生陪她來產檢……足月（懷孕滿37周）前後時，我忍不住問她:怎麼這次都沒看到妳先生陪伴妳來產檢?她黯然的說:我先生已經過世了，這個小孩是我男朋友的,我現在跟我家人住一起，他們都還不知道我懷孕……我大吃一驚，這才仔細打量產婦:每次來都穿黑色的罩袍，穿著高跟鞋，四肢纖細，怪不得連每天相處的家人都被矇混過去。她接著說:我弟弟家裡有些狀況，加起來，我媽媽已經要幫我們姐弟帶三個小孩了，我不敢跟她說我懷孕的事，我打算最近去租一個小套房，生完小孩自己先養一下再說……

聽到這裡我已忍不住怒氣，妳都快30歲的人了，胎兒已經足月，隨時可能臨盆，怎麼會這樣處理事情，妳的男朋友呢？怎麼都不出來幫忙，她聽到我大聲說話，馬上紅了眼眶說:醫師，你怎麼這麼兇?!我接著說:我真的覺得妳得好好處理事情，醫療的事情我會盡量幫忙，醫療以外的事情只能請妳好好認真處理……

然後畫面就直接接到今天早上的場景（直接跳過昨天下午產房的搏鬥……）

待在相對偏僻的公立醫院近十年，逐漸體會到原來公立醫院的存在是真的要負起一些社會責任的，像這樣家庭有些狀況，經濟條件不太穩定的產婦，如果我們不幫她們，情況可能更糟!我能做的，也只是待在崗位上做好醫療相關工作。但是看多了外型亮麗的女性隨著生產次數增加，婚姻出狀況後，逐漸往社會的底層流動，真的要奉勸大家謹慎交友，克制欲望，做好安全措施，否則在人生這場牌局裡，就算滿手好牌，也是會打輸的!

一舉數得的手術: 自然孔手術套餐

一個年約30幾歲的媽媽，兩胎都是我接生的(自然生產)，出現在我的診間

她說: 鍾醫師生完寶寶後半年我照著你的建議去做凱格爾運動，漏尿都沒有改善。

我說:如果都沒有改善，你有考慮手術嗎？

她說：我今天就是來找你約時間的，那....既然要上麻藥，我可以順便做輸卵管結紮手術嗎?然後....可以順便再幫我的陰道"整型"一下嗎?

最後,我用50分鐘幫病人完成了：自然孔手術套餐：陰道單切口無張力吊帶手術＋陰道結紮手術＋陰道後壁修補術（就是俗稱的陰道整形手術）值得一提的是，我的陰道結紮手術方法是做輸卵管繖的切除，輸卵管繖部在去年已經被證實是卵巢癌的原發部位之一，相信這個方式對預防卵巢癌的發生應該有一定的效果！
http://hlm.tzuchi.com.tw/index.php?option=com_content&view=article&id=3534:2015-11-22-23-44-30&catid=209:2011-07-12-01-21-41&Itemid=1113&lang=zh

希望術後能順利改善病人的漏尿情形，也希望在手術之後，病人能更享受沒有後顧之憂的夫妻生活！

原來麥當勞廣告演的是真的?

幾個月前台灣麥當勞最近拍了支廣告，內容是一位彪形大漢的太太即將生產，因為陣痛躺在病床上顯得很不舒服。這位著急的彪形大漢一邊拿出手機錄影，一邊對醫師叫囂，「叫院長來啦！」、「是不會打催生喔！」。廣告末了，彪形大漢摟著醫師肩膀說自己是新手爸爸，然後送上一杯咖啡表示歉意。後來這個廣告在各方的壓力下下架，廣告已經下架，現實卻是類似的情況仍然不斷的在產房中上演!

待室裡的言語暴力

以前還在數字醫院當住院醫師時，被在待產室裡的產婦家屬失控大吼:主治醫師呢？我太太快生了，為什麼都還沒看到主治醫師?!要不然就是:我太太她很痛欸，怎麼都還不生，這樣有沒有問題（其實是在說你們到底會不會……），要不要叫主治醫師來看一下。

九年前來到岡院，沒有醫學中心的人海戰術，只剩下小弟帶著產房小姐孤軍奮戰。取而代之的是:鍾醫師，病人家屬說你怎麼都沒待在產婦旁邊，他們有問題要問你?要不然就是:半夜接到電話知道產婦入院待產，知道產婦暫時不會生，一早去查房時，就被幾個刺龍刺鳳的彪形大漢圍住，指責我為什麼這麼晚才來看產婦……然後在產婦平安生產之前，所有人都帶著一顆"忐忑不安"的心在上班，真的有需要這樣嗎？

前幾天晚上快11點，到產房接生一個第一胎，我們護理長跟我提到在待產過程中，產婦的家屬不斷從台北打電話過來要找我，主要是質疑我對產婦的處置，她人沒在現場，沒看到產婦，為了展現她的關心，努力想對我們這些"鄉下小醫院"的醫療人員，下指導棋……當然最後母子均安，就沒有後續了，這都是成敗論英雄。

常年以來，產科醫療糾紛的影像在媒體推波助瀾下不斷放送，大家都知道"生產"是件風險很高的事，但由於人力缺乏，醫療給付的限制，除了少數高單價私人婦產科，大概沒辦法做到婦產科主治醫師"隨侍在側"。不過，沒有"隨侍在側主治醫師"的醫院，生產的風險也沒有明顯不一樣……產科醫師當久了，我知道家屬不是專業人士，同時要面對未知，情緒壓力是必須找一個出口，但是當你宣泄情緒時，請記得醫護人員是跟你同一國的，我們很努力的保護，照顧你的家人……

謹以此文，獻給還在待產室辛苦工作的醫護同仁，希望我們能早日擺脫言語暴力，持續奉獻我們的熱情在生產這個神聖任務!

保留一線生機，談輸卵管外孕的治療

一早門診，上星期消失的疑似子宮外孕病人又出現了,表情看來有些辛苦，小鎮醫院待久了，像這種診斷出來子宮外孕跑到大醫院開刀的例子屢見不鮮，我問她:你應該開完刀了吧，是不是來開診斷書？

她回答我說：我先到附近的診所做了子宮內膜搔刮術，隔了兩天他們告訴我確定子宮腔裏沒有懷孕的胚胎，然後我又到某醫學中心希望打MTX(一種化療用藥，可以用來讓子宮外孕的胚胎萎縮)，他們說可以施打，可是剛好碰上周末，沒有配這種藥，最後還是決定來岡院治療....

我照了超音波，經過一星期，上個星期"疑似"輸卵管外孕的位置已經變得更大，更確定，我跟他們說:你這個MTX已經打不下來了（病灶處超過3.5cm)，同時已經有點內出血的現象，是MTX內科療法的禁忌症（真不知道上周末的醫學中心教授怎麼會判斷可以以MTX治療，不過小弟是事後諸葛，也許病情就在兩天內急遽的變化...）

我跟病人解釋，你的情況可以腹腔鏡進行子宮外孕手術，但是能不能保留輸卵管，要依開進去的情況來處理，病人接受建議，決定接受腹腔鏡手術治療。然而，在等待送進開刀房的一點點空檔，她突然叫肚子變得很痛，站都站不起來，我心裡有數，子宮外孕不是快破了就是已經破了，得趕快進行手術，ＡＳＡＰ！

腹腔鏡開進去，果然已經內出血超過200ml,輸卵管外孕的病灶約5cm，都比術前評估的更加嚴重。照書上建議，病灶處的輸卵管是不建議保留的，我切除了病灶處的輸卵管，同時也檢查左側輸卵管，還好，是通暢的！

術後拿著標本向家屬解釋，說：再拖一下，她就有可能休克了!

輸卵管外孕的保留性或根除性的手術

95%的子宮外孕發生在輸卵管，當病人想保留未來的生育能力時，可以進行輸卵管切開術。手術的方式是：把輸卵管外孕的病灶處切一個約1.5公分的縱向開口，把埋藏在輸卵管的子宮外孕，抓沖吸乾淨，再來就是止血，可以用上止血膠(Floseal)來幫忙，儘量減少用電燒對輸卵管的傷害。但是保留輸卵管的子宮外孕手術後應抽血追蹤β-hCG，如果術後第一天 比起術前β-hCG下降的幅度小於50﹪，那子宮外孕有可能還持續存在；反之如果下降的幅度超過50﹪，那有85﹪的機會子宮外孕治療已經成功。術前也必須解釋保留輸卵管的子宮外孕手術是有可能失敗的，那就是傳說中的持續存在的子宮外孕，有時也必須再施打MTX治療。

至於根除性的手術指的是輸卵管切除術，即把發生子宮外孕的輸卵管（當然連同在內的子宮外孕）斬草除根。對於沒有生育意願的人這是標準的手術方法。此外有某些情況即便病人希望也無法保留輸卵管，如：出血不止、嚴重毀損的輸卵管、很大的輸卵管外孕（5公分以上）、同一輸卵管的第二次外孕，以上的情況還是直接進行輸卵管切除術比較妥當。但，保留輸卵管有比較好嗎？看看下面數字:保留輸卵管：再度子宮內懷孕率53.0﹪再度子宮外孕率14.8﹪；輸卵管切除術：再度子宮內懷孕率49.3﹪再度子宮外孕率9.9﹪。所保留下來的輸卵管，看來也不太健康!?

子宮外孕的一定要開刀嗎?

對於情況穩定的病人（意指子宮外孕還沒破掉，且血壓心跳正常）也可以透過腹腔鏡或超音波把化學治療藥物MTX直接打到子宮外孕組織中。當然這個藥也可以直接打在病人身上。 失敗率約5-10%。不是每個人都適用，一般只有輸卵管外孕病灶小於3.5公分，β-hCG的檢驗值小於2000 mIU/ml，子宮外孕的胚胎沒有心跳，才會考慮這種侵襲性較少的非手術療法，同時注射治療後必須追蹤一段時間，直到確定子宮外孕組織完全萎縮吸收掉為止。

保留一線生機:盡早診斷，盡快治療

子宮外孕的治療是越早越好，前提是盡早診斷(我一直覺得子宮外孕的診斷陷阱很多...)以這個病人為例，如果一周前，就可能以MTX藥物注射治療，但經過hospital shopping，拖到輸卵管外孕超過5cm，腹腔出血，醫師能幫病人做的治療選擇就少多了!

所以面對輸卵管外孕，盡早診斷，盡快治療是保留一線生機的唯一方式

惱人的腹壁小結節--談腹壁子宮內膜異位症

一位年約四十歲的婦女走進鎮間,她告訴我肚子上有摸到一個硬硬的結節，稍有壓痛，但是每次月經來都會變得更大更痛!我回答她說:我還沒看，但我猜應該是腹壁的子宮內膜異位症!你之前有接受過剖腹生產手術嗎?

她說:醫師你怎麼知道？我大約五年前接受過一次剖腹產手術,事實上我在一年多前已經因為腹壁的子宮內膜異位瘤開過刀，當時是找一般外科醫師處理，那個醫師說：如果這個疾病還復發，就去找婦產科醫師處理。

理學檢查發現由於病人的皮下脂肪很厚(病人的BMI:38)，要壓到很深才能有摸到一個約2x2CM的腫塊，超音波顯示一個低迴音的病灶。不太尋常的是這個腹壁的子宮內膜異位症並不在常見的剖腹產傷口附近,而是在肚臍和胸骨劍突下緣連線的中點，約距肚臍9公分。我同時幫病人檢查了骨盆腔的超音波，發現病人同時有嚴重的子宮肌腺瘤（子宮內膜異位症的一種），我問她說：你月經來沒有經血量多，經痛的症狀嗎? 病人說:有啊！腹壁的結節會痛，月經來也會痛！抽血檢查也顯示了貧血及腫瘤指數（ＣＡ125)升高！

與病人討論後決定採取完整的治療計畫包括:腹壁子宮內膜異位瘤切除及子宮全切除術！術後並計畫施打促性腺激素釋放類似劑（ＧｎＲＨａ）來預防子宮內膜異位症的復發！

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症，是指子宮內膜組織出現在子宮腔以外的組織或器官，隨著每次月經週期變化，因無法如月經般排出體外，會使病灶局部產生發炎反應，沾黏和組織破壞！常見發生的部位有卵巢子宮內膜異位症（俗稱的巧克力囊腫）及子宮肌腺瘤！腹壁子宮內膜異位症是一種相對少見疾病，發生率約在0.003-1.08%之間，多發生在過去曾接受過剖腹產或婦科手術患者，在腹壁傷口附近或疤痕部位，觸摸腹壁有壓痛的結節，月經來臨時會腫大和更痛。診斷靠詳細的病史和超音波檢查，同時也要注意病人是否合併子宮肌腺症或卵巢的巧克力囊腫。偶有癌化病例，需電腦斷層和磁振造影幫助診斷。診斷主要靠將病灶完全切除或再給予促性腺激素釋放類似劑（ＧｎＲＨａ)治療.