神秘力量

星期三在台安醫院執行最後ㄧ台手術是 #傳統剖腹手術，雖然是傳統術式，我採用的是迷你剖腹傷口進行（minilaparotomy),病人是12公分的卵巢子宮內膜異位瘤，雖然不算很小，但通常還是以腹腔鏡手術進行，這個病人會以傳統剖腹手術進行的主因是因爲 #高人建議。尊重神秘力量及病人的意願。我只好用這樣的手術方式來治療。

只是開刀的過程引來麻醉小姐和站對面助手住院醫師的一陣驚呼，說我的傳統剖腹傷口未免也太小了⋯⋯我回答說：這哪有什麼， #迷你剖腹傷口 本來的定義就是大約5公分的長度啊⋯⋯結果麻醉小姐回說：某個主治醫師也號稱是迷你剖腹傷口，長度卻是你此例傷口的三倍長那個是怎樣^_^

#迷你傳統剖腹傷口的定義是4-6公分，當年微創腹腔鏡手術、達文西手術還沒那麼盛行時很多前輩靠這招吃飯的

不能說的秘密3

今天來談談 #傳統剖腹肌瘤切除手術，在腹腔鏡手術普及前，這個大概是婦科醫生賴以維生的技術，沒啥特別的。

外科手術的概念是，既然要開，就要好好看清楚，在沒有腹腔鏡幫忙放大手術視野的情況下，#最好的方法就是把手術傷口拉大，#看得最清楚！#所以傳統剖腹肌瘤傷口的尺寸行情大概10-15公分，開的時候很痛快，隔天下床苦哈哈，甚至有些人根本下不了床....

但是其實有種迷你剖腹手術（3-6公分傷口）：術後恢復品質較好，我們術前好好檢查病人的超音波，同時用上一些 #自然孔子宮肌瘤切除手術的技巧、在只適合傳統剖腹手術時（巨大子宮肌瘤及多發性子宮肌瘤，或者單純預算有限時^_^）我多半採用 這樣的方式來處理子宮肌瘤，甚至必要時用上單一切口腹腔鏡來輔助，傷口可小至3公分長...

至於傷口要開橫的還是直的，真的要依照病人的病情來個別討論，但是大部分應該還是優先開橫的傷口，最美觀，恢復也最快，大部分的時候內褲往上拉一下傷口就遮住了，不見得比腹腔鏡手術傷口更明顯！

不知道這些內容能不能釐清大家對傳統剖腹手術的迷思，我們可是1公分1公分的斤斤計較，魔鬼就在藏在細節裡^_^

不能說的秘密2

不能說的秘密2

前面提到自然孔手術及海扶刀手術，接下來讓我們討論現今婦科手術的主流：#腹腔鏡手術。 #微創腹腔鏡手術可以做子宮肌瘤切除，也可以做全子宮切除或是保留子宮頸的次全子宮切除，一般來說腹腔鏡手術比起傳統開腹手術多了 #傷口小（約3-4個0.5-1公分的小傷口）#出血少、#恢復時間短、#術後沾黏、#疼痛、#感染率低好處！至於達文西手術是一種 #進階版的腹腔鏡手術，主治醫師可以不用站上手術台，藉由遙控機器手臂操作腹腔鏡，所以沒有久站久操作器械的問題（醫生也是人，站久也會累^_^）同時視野更清晰，而且達文西手術比起傳統腹腔鏡手術幾乎沒有操作死角，#可以在狹小的骨盆腔做多角度的彎曲，對於骨盆深部子宮頸、子宮後壁的肌瘤能夠輕易處理，不過子宮頸後壁肌瘤反而是 #自然孔肌瘤切除手術的強項，只是能夠駕馭這個手術的醫生不多就是了！

所以達文西手術的優點真的是很多，除了患者術後恢復較快，對主治醫師手術執業壽命延長也有幫助，只是價格高昂，開機費約需台幣20到25萬，商業保險額度高或是經濟上負擔得起是可以好好考慮這個手術！

各類腹腔鏡手術優點是不少，還是有一些缺點不能不提：

1.手術平均時間還是稍長，若遇到巨大子宮肌瘤或是多發性子宮肌瘤（超過三顆以上）手術時間拉長伴隨著麻醉時間變長，風險因而提高（#全身麻醉的健保點值從麻醉兩小時開始加成計費，#當然就是因為麻醉超過兩小時後病人風險開始攀升）為了良性疾病而增加風險，值不值得還是需要跟主治醫師好好討論。

我個人的原則大概10公分以上肌瘤（也要看肌瘤位置）或是三顆以上的肌瘤大概就不考慮腹腔鏡肌瘤切除，當然若有達文西設備可以另外討論！

2.醫學文獻有提到腹腔鏡手術比起傳統手術傷到腸胃道、泌尿道的機會還是比較高，和手術需放置套管針（trocar)有關

3.只要子宮有刀口，懷孕及生產或多或少就有 #子宮破裂的風險，而統計數據上腹腔鏡肌瘤切除的病人比起傳統剖腹肌瘤切除，子宮破裂的風險還是比較高，#可能是因為腹腔鏡的縫合比起傳統剖腹手術強度上還是差了一點，這個就不能不提到海扶刀治療子宮肌瘤的優勢，因為海扶刀不會造成子宮的刀口，所以絕對沒有子宮破裂的顧慮，#也不會有子宮肌瘤刀口後伴隨的骨盆腔沾黏

4.子宮肌瘤除非做子宮切除，子宮肌瘤還是有復發的機率，#統計上來說傳統的剖腹肌瘤切除手術復發率還是最低，畢竟手可以觸摸到許多在腹腔鏡或達文西手術鏡頭下看不見的肌瘤！有時候摸到後就順便處理，以免若干年後由小米粒長成大魚丸^_^

不能說的秘密1

 不能說的秘密1

很多人在網路上有看到子宮肌瘤的處理方法百百種！到底哪一種最好，很多人看了很多資訊莫衷一是，發覺到底要怎麼樣處理子宮肌瘤，說起來有點複雜，身為一個半資深婦科醫師，可以說還算熟悉各種子宮肌瘤的處理方式，我來分享一下自己的經驗吧！

先說手術方式，恢復最快是 #自然孔手術及海扶刀手術，再來就是腹腔鏡手術（達文西手術也是腹腔鏡手術）最後才是傳統剖腹手術（ #迷你剖腹又優於傳統剖腹手術）

小弟在自然孔手術上累積了一些子宮肌瘤切除的經驗（ #無疤痕陰道肌瘤切除，非子宮切除喔）所以很多人看到網路上的討論就跑來我的門診希望能我安排這樣的手術。一般來說如果有 #自然生產的經驗，如果肌瘤不是太大約10公分上下，而且位置不是太奇怪、或是肌瘤太多顆，應該都有機會達成目標。當然，若子宮肌瘤稍大一點，可考慮打柳培林停經針來縮小子宮肌瘤後再來重新評估。若沒有自然生產的經驗，就要親自內診評估。那問題是有些子宮肌瘤來看診時都養的非常大了，而且許多病人都沒有自然生產經驗，甚或是有剖腹產造成沾黏。這個時候就不一定適合這樣的手術方式，所以每個人的情況都不一樣！但如果可以我都會優先跟別人討論這樣的手術，畢竟自然孔子宮肌瘤切除一定是恢復最快手術費用相對低的方式（#俗稱CP值高），不過能夠嫻熟此種手術方式的醫師不多，請找對醫師諮詢^_^！

另外，#在接受了海扶刀訓練之後，如果現在病人有足夠的商業保險或是經濟能力負擔的起，海扶刀治療也是一個很棒的選擇！

那什麼是海扶刀呢？簡單來說海扶刀就是一種 #聚焦超音波手術，這是一種使用超音波穿過肚皮，#將高熱能照在子宮肌瘤上的熱熔法。海扶刀又叫超音波聚焦刀，英文縮寫為「HIFU」，也被稱為聚焦超音波手術(FUS：Focused Ultrasound Surgery)。#海扶刀治療原理和聚焦太陽光相似，藉由從體外將超音波聚焦在體內子宮肌瘤處，使焦點區域產生高溫，讓子宮肌瘤組織壞死，達到無創消融子宮肌瘤的目的。說白話點，#有點像是武俠小說中的隔山打牛（瘤）！

目前依照海扶刀設備的不同，有分為 #普羅海扶（躺著做，8公分以下子宮肌瘤較適合），#重慶海扶（趴著做，比較不受肌瘤大小限制，是目前台灣做最多的方式）

鍾國騰醫師的學經歷及中山醫院&三軍總醫院門診時間表

🌺~鍾國騰 醫師~🌺 🌸台北中山醫院婦產科     中山醫院-網路掛號 (csh.com.tw) 🌸三軍總醫院內湖院區    三軍總醫院-網路掛號 (ndmctsgh.edu.tw)       學經歷 中山醫院 Chung Shan Hospital - 鍾國騰醫師 (csh.com.tw) 主治項目 自然孔內視鏡手術、單一切口腹腔鏡手術、無疤痕陰道手術、子宮腔鏡手術、尿失禁手術、 骨盆重建手術、子宮肌瘤切除、膀胱鏡檢查、傳統腹腔鏡手術、各式會陰整形、產檢及接生

  



醫師，我還能生小孩嗎?

幾週前，有個年約30出頭的外籍人士到我門診就診，她跟我說好幾個月月經都沒來了，ㄧ年多前手術，術後三個月月經就不來了，都必須要靠吃藥，月經才會來。因為原先手術的醫師離職了，才輾轉到我的門診，我看了一下她帶來的病歷，病人之前做過雙側腹腔鏡雙側卵巢囊腫摘除術，病人術後的病理報告一側是卵巢子宮內膜異位瘤，ㄧ側是出血性黃體囊腫。術後三個月月經沒來，她原先的主治醫師幫她抽血驗了FSH（濾泡刺激素）數字是13（以30歲病人來說，FSH>10就有臨床意義了）半年月經還是無法自己來,再抽一次血，FSH（濾泡刺激素）是17。看到這裡，我心裡就有底了，我建議病人再抽一次血，並自費驗AMH(抗穆勒氏管荷爾蒙：是預測卵巢卵泡功能的重要指標），兩週後開獎，FSH:20, AMH:0.05(<0.1)

意思是眼前這位30出頭的女性她卵巢裡的卵泡存量和停經後的婦女是一樣的，心痛！

醫師，我還能生一個baby嗎？病人著急的又問了一次，我跟病人解釋說這恐怕得請生殖不孕醫師來幫助你了！我唯一能幫她的是居然是寫張轉診的小紙條，安慰她幾句話，真有些不甘心啊！

經過數日沉澱，我回想在病人身上發生的事情，以婦科醫師的角度能做的，就是從預防做起！沒錯，這個病人有可能是醫源性早期卵巢衰竭！推測她當時接受腹腔鏡兩側卵巢囊腫摘除術，可能過度使用電燒止血，才會影響到正常的卵巢功能，若要預防此類事件再度發生我們可以


一：善用醫療科技！現在有一些新的器械：如超音波刀、諧波刀，可以精準切割止血並減輕對周圍正常組織的傷害，必要時可以併用止血膠或止血粉，盡量降低卵巢正常組織的傷害。許多自費耗材確實對手術的預後有幫忙，過度節省的結果不一定會馬上顯現，有些數年後後遺症才會慢慢出來....當然，自費醫療耗材真的不便宜，但確實有幫助，妳絕對有權利選擇不用，但醫師在解釋這些相關資訊時，試著不要用異樣眼光去看醫師應該可以做得到^_^

二：不過度手術！以此例說明：病人卵巢子宮內膜異位瘤那側是應該手術沒錯，但另外一側的卵巢黃體囊腫不到3公分，是否應該手術，就有討論的空間了，這真的需要醫師的經驗及（道德）來綜合判斷

老實說，婦科醫生的工作目標ㄧ直是幫病人能夠完全無併發症來改善生活品質，幫助病人回歸正常的生活，而不是製造另外一個問題！希望有緣的病人都能看到這篇文章，並預防此類事件再度發生

我最常使用的止血膠(應該不是業配照片吧)

關於海扶刀，我想說的是(下)

結論

先說結論，目前被科學證據證實有效的子宮肌瘤治療方法中，海扶刀應該是風險最低的

前幾年，恩惜膜（Esmya)在台灣上市,是一種選擇性的黃體素調節藥物,根據研究,服用藥物三個月，子宮肌瘤的體積可以縮小約40%，廠商當時也邀請學者來台灣演講，我也很興奮的跑去聆聽，這幾年使用下來的心得是還不錯，至少經血量多可以控制，貧血也有改善，但是在子宮肌瘤的體積縮小方面感覺不是那麼明顯，有些病患人持續有肌瘤壓迫症狀，最後還是接受了手術治療。也是！其實恩惜膜的藥物仿單適應症就只有主張術前使用，改善貧血。至於其餘的用法都是我們自行發揮（間歇性治療：預防子宮肌瘤復發、控制子宮肌瘤不要變大）

直到去年歐盟發佈使用恩惜膜可能造成肝損傷的消息，他們建議病人每個月至少進行一次肝功能檢查，並禁止新病人使用此藥物治療，我們台灣食藥署也針對此消息持續評估中，也就是目前有唯一有效的子宮肌瘤用藥，我們在使用上必須非常謹慎。在有更好的藥物治療出現之前，個人覺得有症狀的子宮肌瘤還是以外科治療（ablation)比較妥當

前幾天門診,有一位多發性肌瘤的病人，她服用了半年的恩惜膜藥物治療後回診，我幫她照了超音波，發現肌瘤不但沒有縮小，甚至微幅變大（其實她自己也知道，因為一直有壓迫感）我建議她接受手術，可是她擔心術後的復原問題而考慮手術延後到寒假後再做，我跟她提到有海扶刀，解釋海扶刀幾乎沒有術後復原問題。她説因為沒有那麼多的預算而不考慮這種治療方式

其實我後來思考傳統手術（無論是自然孔、腹腔鏡、達文西手術或是傳統剖腹手術）實際的花費其實遠比帳面上的高，除了住院的花費，病人術後需要請假休養無法上班時而損失的薪水、旁邊照顧者可能需要請假（也需要花費時間、薪水）、或花費申請看護。若是運氣不好，術中遇到併發症，再次手術的金額、時間其實更難以估算！所以若不得已需接受外科治療，應優先考慮併發症最低、治癒率最高的方式，不能只看帳面上的數字

前幾天有人在子宮肌瘤肌腺症討論區抱怨海扶刀為何不納入健保，其實現在健保已允許五公分以上的子宮肌瘤、五公分以下肌瘤合併貧血（血色素低於10.9）或合併不孕症，以健保身份住院，若合併設計良好的是實支實付保單，同時和醫師好好討論治療申請的細項幾乎不必花到什麼錢（若照先前的規定，全自費住院，申請的理賠金額還會被打六五折到七折不等）若你真有子宮肌瘤的問題，最近應該是蠻好的時機，不然等著等著，子宮肌瘤又變大了^_^

永遠專注微無創治療

醫學科技不斷進步推著我們不斷向前走，努力幫病人尋求最安全有效的治療方式，期許自己能夠整合手邊工具、技術，經驗（無創海扶刀，腹部無創自然孔手術、微創腹腔鏡手術）量身訂做最適切的微無創治療來為病人解決問題才是吾人從醫的初衷

微無創治療的起點